內服腎炎4號方聯合中藥保留灌腸治療慢性腎功能衰竭的臨床觀察※

張時文 黃 琳 盧 偉 吳 鵬 劉 瑜 吳建欣

（江西省贛州市中醫院腎病科，江西 贛州 341000）

慢性腎功能衰竭 (chronic renal failure，CRF)簡稱慢性腎衰，為各種慢性腎臟病持續進展的共同結局。它是以代謝產物潴留，水、電解質及酸堿代謝失衡和全身各系統癥狀為表現的一種臨床綜合征[1]。CRF發展到終末期 (即尿毒癥期)，透析和腎移植是維持患者生存的有效治療手段，但由于治療費用昂貴和醫療條件所限等原因，并不是所有患者都能夠得到及時的救治；同時，尿毒癥患者盡管進行長期血液凈化治療，血液透析患者的年死亡率仍然高達5%～20%[2]。CRF起病緩慢，病情冗長，全身多系統損害，應屬于中醫學“水腫”“癃閉”“關格”“溺毒”“虛勞”等范疇。CRF的病機為本虛標實，寒熱錯雜，筆者根據贛南地區的地理氣候及飲食習慣等，認為本病主要病機是脾腎虧虛、濕濁瘀阻，于是自擬腎炎4號方內服并配合中藥保留灌腸對CRF患者進行治療，取得明顯效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取60例患者，均為2016年12月—2017年12月在我院腎病科門診或住院的病例，符合《腎臟病學》[3]中關于慢性腎功能不全的診斷和分期標準，血肌酐 (SCr) 在150～707 μmol/L。其中男32例，女28例；年齡18～65歲；按照隨機化原則將患者分為治療組和對照組各30例，2組患者性別、年齡、病程、癥狀及腎功能等方面比較均無顯著性差異 (P均＞0．05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 診斷標準及納入標準 中醫證候診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》標準：選取符合CRF辨證分型屬于“脾腎氣虛、濕濁瘀阻”的患者，主癥：倦怠乏力，氣短懶言、食少納呆，腰酸膝軟，惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆，面色晦暗，腰痛。次癥：脘腹脹滿，大便不實，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細；脘腹脹滿，口中黏膩，舌苔厚膩，肌膚甲錯，肢體麻木，舌質紫暗或有痹點換斑、脈澀或細澀。具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥。

1.3 排除標準 （1） 已行血液或腹膜透析治療患者；（2）存在心腦血管（高血壓腎病除外）、內分泌（糖尿病腎病除外）、肝臟、造血系統等嚴重疾病者；（3）精神病患者以及孕婦、哺乳期婦女；（4）對本療法所用藥物過敏者。

1.4 治療方法 2組均給予低鹽低脂優質低蛋白飲食，避免損害腎臟的各種因素，并針對患者的不同情況常規使用藥物來控制高血壓，控制血糖，糾正貧血、酸堿失衡、水與電解質紊亂及相應對癥處理。治療組加用口服自制腎炎4號方（制大黃10 g，積雪草20 g，黃芪30 g，黨參15 g，黃連6 g，蘇葉20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，枳殼10 g，竹茹10 g，補骨脂15 g），每日1劑，共300 mL，分2次內服。同時配合給予我院腎病科灌腸協定方保留灌腸（生大黃30 g，生牡蠣30 g，蒲公英30 g，茜草20 g），每日1劑，取中藥藥液200 mL，灌腸前囑患者排空大小便，保持藥液溫度37～38℃，患者取側臥位，用一次性輸液管插入肛門20～30 cm，將藥液緩慢滴入，保留灌腸1～2 h，1次/日。治療時間為2周。

1.5 觀察指標 治療前及治療后生命體征、血、尿、糞常規、心、肝、腎功能，中醫癥狀評分，以中醫癥狀評分和腎功能為觀察對照的重點。

1.6 療效評價標準 顯效：a中醫臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%；b Ccr增高≥30%；c Scr降低≥30%。有效：a中醫臨床癥狀、體征均有好轉，癥狀積分減少≥30%；b Ccr增高≥20%； c Scr降低≥20%；以上a項必備，b、c具備一項即可判定；穩定：觀察癥狀改善及Scr沒有惡化；無效：中醫臨床癥狀、體征無改變，甚或加重，癥狀積分減少＜30%，BUN、Scr無明顯改善或較治療前反而升高。

1.7 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件作統計學處理，2組療效比較用χ2檢驗；治療后主要生化指標比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

見表2～4。

表2 2組總療效比較 [例(%)]

表3 2組中醫證候總積分比較 （，分）

表3 2組中醫證候總積分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；治療后與對照組比較，※P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組 30 45.80±16.36 17.53±7.15△※對照組 30 46.03±16.55 25.77±11.44△

表4 2組血肌酐值比較 （，μmol/L）

表4 2組血肌酐值比較 （，μmol/L）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；治療后與對照組比較，※P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組 30 356.79±218.45 155.98±63.37△※對照組 30 419.26±268.83 214.41±75.4△

3 討論

CRF是多種腎臟疾病慢性遷延的結果，其病機復雜，臨床表現多種多樣，治療比較困難，預后較差。對于CRF的治療，早、中期階段均予以對癥處理，有效保護殘存腎功能，積極延緩疾病的慢性進展。晚期階段國內外均采用透析和腎移植等作為替代療法，但由于治療費用昂貴，且具有一定的創傷性，故對于眾多的CRF患者來說難以承受。我們查閱諸多歷史文獻及長期臨床實踐總結歸納：CRF應屬于中醫學“水腫”“癃閉”“關格”“溺毒”“虛勞”等范疇。CRF的病機為本虛標實，寒熱錯雜，筆者根據贛南地區的地理氣候及飲食習慣等，認為本病的主要病機是脾腎虧虛、濕濁瘀阻，在長期的臨床實踐中，總結大量臨床醫案，并結合現代藥理研究，緊扣“脾腎氣虛、濕濁瘀阻”的病機之本，我們采取辨證施治，重于本而施于標，我們選用具有健脾益腎、活血泄濁的有效時方——自制腎炎4號方，方中制大黃、積雪草通腑泄濁，涼血解毒，此兩藥中積雪草甙和大黃素是國家名老中醫、腎病專家王永鈞教授用以延緩CRF的經驗方“復方積雪草”[5]的主要成分。研究證實從免疫抑制機理提示積雪草甙合大黃素通過抑制TNFa誘導的腎小管上皮細胞C3的過度產生，減輕腎臟局部的免疫反應，從而保護腎功能、延緩病程的進展[6]。黨參、茯苓益氣健脾，助氣血生化之源；黃芪補氣助陽，更能助氣機之開闔，且利于物質代謝的升降出入，具有正本清源之效，且黃芪具有抗過氧化、調節內皮素與一氧化氮的平衡、改善腎小球濾過屏障、改善血小板功能、抗蛋白非酶糖化等作用，并能改善水鈉代謝、蛋白質及脂代謝，還能調節免疫系統，影響血液流變學，抑制炎癥因子，減少纖維生成等作用[7]。黃連、蘇葉清熱化濕，和胃止嘔，此兩藥見于《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇》的蘇葉黃連湯，為治療腸胃濕熱的經典方劑。枳殼、竹茹開郁清熱理氣散滿，半夏、陳皮和胃降逆，茯苓利水消腫，諸藥以辛熱散之，以苦瀉之，以淡滲利之，疏利脾胃之樞機，分消濕熱，使升降和調，則濁毒之物自可蠲除。補骨脂有補腎壯陽、補脾健胃之功能，起到扶正固本之作用。因此該方具有健脾益腎、活血泄濁的功效。“清陽出上竅，濁陰出下竅”，因直腸周圍血管豐富，直腸黏膜具有很強的吸收功能，而且近年來的研究表明大腸具有半透膜的功能，可以通過彌散和超濾作用清除血液中的中分子物質，從而改善腎功能。中藥灌腸方以大黃為主藥，藥液中大黃結合狀態的蒽甙在腸內細菌酶的作用下，還原成蒽酮（或蒽酚）刺激腸黏膜，使腸黏膜充血，毛細血管壁的通透性增加，氮質等分泌到腸腔內，并抑制鈉離子從腸腔轉運至細胞，使大腸內水分增加，中遠段結腸的張力增加，蠕動加快，從而發揮瀉下排毒作用，降低了血肌酐、尿素氮，并改善了各項實驗指標[8]。牡蠣，其有效成分80%～90%是碳酸鈣、硫酸鈣，可中和胃酸，吸附毒素，含大量的Ca2+，腸黏膜吸收后，可升高血鈣水平，調節鈣磷代謝，且其能增加腸道的滲透壓，有利于周圍組織向腸道內分泌毒素[9]。蒲公英清熱解毒，加強排毒之功，近年為來研究發現蒲公英的主要有效成分之一——阿魏酸有腎臟保護作用[10－11]。茜草涼血止血，活血化瘀，與諸藥共奏清熱泄濁、活血化瘀之功，加強排毒作用。

總之，通過臨床觀察，應用內服腎炎4號方聯合中藥保留灌腸治療CRF效果顯著，可減輕臨床癥狀，降低血尿素氮、血肌酐，推遲透析和腎移植時間。該治療方法簡單實用，費用低廉，為CRF患者提供了一種可參考并有效的治療方法。