宣上暢中滲下法治療痰濕質(zhì)慢性支氣管炎臨床分析※

孫素華 張俊遠 劉青菊 楊洪娟 尚連勇

（1 河北省衡水市第二中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，河北 冀州 053200；2 河北省衡水市第二中醫(yī)醫(yī)院婦科，河北 冀州 053200；3 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腎病科，河北 石家莊 050031）

感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的最重要因素，每日吸煙數(shù)≥20支、感染、過敏、接觸刺激性氣體等屬于影響老年慢性支氣管炎急性發(fā)作的危險因素，通過日常保健、飲食調(diào)護、預(yù)防感冒、腹式呼吸、適當(dāng)休息、堅持鍛煉等，能夠盡量避免相關(guān)危險因素對患者的影響，降低急性發(fā)作的發(fā)生率[1]。臨床依據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》[2]將中醫(yī)體質(zhì)分為9種，2016年1月1日—2016年12月31日，我們應(yīng)用宣上暢中滲下法治療痰濕質(zhì)慢性支氣管炎30例，并與常規(guī)西藥治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為河北省衡水市第二中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科患者，門診10例，住院50例，隨機分為2組。治療組30例，男18例，女12例；年齡33～60歲，平均（45.21±14.34） 歲；病程3～20年，平均 （9.46±4.84） 年；合并2型糖尿病12例。對照組30例，男16例，女14例；年齡35～60歲，平均 （43.53±15.44） 歲；病程4～23年，平均（8.68±4.14） 年；合并2型糖尿病12例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準 西醫(yī)診斷參照《內(nèi)科學(xué)》[3]《呼吸科疑難問題解析》[4]中慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準。中醫(yī)體質(zhì)痰濕質(zhì)診斷標(biāo)準參照《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》[2]，總體特征：痰濕凝聚，以形體肥胖、腹部肥滿、口黏苔膩等痰濕表現(xiàn)為主要特征；形體特征：體形肥胖，腹部肥滿松軟；常見表現(xiàn)：面部皮膚油脂較多，多汗且黏，胸悶，痰多，口黏膩或甜，喜食肥甘甜黏，苔膩，脈滑；心理特征：性格偏溫和、穩(wěn)重，多善于忍耐；發(fā)病傾向：易患消渴、中風(fēng)、胸痹等病；對外界環(huán)境適應(yīng)能力：對梅雨季節(jié)及濕重環(huán)境適應(yīng)能力差。

1.3 納入標(biāo)準 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準及中醫(yī)體質(zhì)診斷標(biāo)準者；年齡30～60歲；知情同意，志愿受試者。

1.4 排除標(biāo)準 急性心肌梗死；近1個月有手術(shù)者；無法控制的心律失常；惡性腫瘤患者；其他疾病導(dǎo)致的咳嗽、咯痰、胸悶、喘息。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予常規(guī)西藥治療。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（哈藥集團制藥總廠，國藥準字H19980085）2.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，每日2次靜脈滴注；鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（德州德藥制藥有限公司，國藥準字H20010153）200 mL，每日1次靜脈滴注。

1.5.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用宣上暢中滲下法治療。藥物組成：炒苦杏仁6 g，枇杷葉10 g，桔梗6 g，白豆蔻6 g，郁金10 g，厚樸6 g，枳殼6 g，通草6 g，滑石9 g，冬瓜仁18 g，黃芪9 g，黨參9 g，麥冬6 g，五味子3 g。氣虛明顯者，黃芪、黨參用量加大至30 g。日1劑，水煎2次取汁500 mL，分早、晚2次服。

1.5.3 療程 2組均以14 d為1個療程，治療1個療程，治療后6個月隨訪。

1.6 觀察指標(biāo) （1） 記錄患者臨床癥狀、體征改變，中醫(yī)舌、苔、脈象改變。（2） 觀察2組患者治療前后體質(zhì)積分變化，痰濕質(zhì)患者體質(zhì)積分標(biāo)準[2]見表1。

表1 痰濕質(zhì)患者體質(zhì)積分標(biāo)準 （分）

1.7 療效評定標(biāo)準 顯效：活動時偶有咳嗽，以晨起后咯痰明顯，痰易咳出；無胸悶、喘憋，雙肺偶可聞及干性啰音；痰濕質(zhì)體質(zhì)積分28～50分。有效：活動時偶有咳嗽、咯痰，痰易咳出；氣短，無喘憋，雙肺偶可聞及干濕性啰音；痰濕質(zhì)體質(zhì)積分53～75分。無效：活動時有咳嗽，咯痰，痰較易咳出；胸悶，平靜狀態(tài)下無喘憋，雙肺偶可聞及干濕性啰音；痰濕質(zhì)體質(zhì)積分78～93分。復(fù)發(fā)：治療后14 d到3個月期間因受涼、勞累、上呼吸道感染誘發(fā)慢性支氣管炎急性發(fā)作[3]。以（顯效+有效）統(tǒng)計總有效率。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差 （）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后痰濕質(zhì)評分比較 見表1。

表1 2組痰濕質(zhì)評分比較 （，分）

表1 2組痰濕質(zhì)評分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；治療后、隨訪時與對照組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 痰濕質(zhì)評分治療組 30 治療前 82.36±4.21治療后 45.77±11.18*△隨訪6個月時 49.56±10.53*△對照組 30 治療前 81.55±3.41治療后 69.81±5.82*隨訪6個月時 76.20±4.71*

由表1可見，2組治療后、隨訪6個月時痰濕質(zhì)評分均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組治療后、隨訪6個月時痰濕質(zhì)評分均低于對照組（P＜0.05）。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 [例(%)]

由表2可見，2組復(fù)發(fā)率、死亡率、總有效率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討論

痰濕質(zhì)慢性支氣管炎患者，首要目的是用中藥及生活方式上改善患者痰濕體質(zhì)，積極預(yù)防慢性支氣管炎復(fù)發(fā)，措施主要有3個方面。

3.1 順應(yīng)四時 益氣固表 避免感受外邪 慢性支氣管炎患者多于冬初季節(jié)急性發(fā)作或者加重，與氣溫變化有關(guān)。中醫(yī)養(yǎng)生需順應(yīng)四時，春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰；春天陽氣生發(fā)，可多活動，夏天長養(yǎng)萬物，適當(dāng)汗出，陽氣得以適度外泄，使陰陽平衡。秋天陽氣始收，易感燥邪，易生內(nèi)燥，需養(yǎng)心寧志。冬天寒冷，陽氣藏于內(nèi)，適當(dāng)進補，補充陰精。生活方式的改變尤為重要，規(guī)律作息，飲食有常，生活有節(jié)制，比如夏季多飲溫?zé)崴形鹭潧觯^食冷飲。冬季勿過食辛辣肥甘厚膩之物。感受外邪使慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作，病程較久損傷人體正氣出現(xiàn)肺、脾、腎三臟的虧損，正氣虧虛則衛(wèi)外不固，不能抗御外邪，導(dǎo)致本病的反復(fù)發(fā)作，病情逐漸發(fā)展并加重[5]。故需補氣固表，調(diào)和營衛(wèi)。正如《素問·刺法論》所說:“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

3.2 禁忌寒涼 健脾溫陽 減少痰飲內(nèi)生 痰濕質(zhì)慢性支氣管炎患者的發(fā)病根源在內(nèi)生痰飲，病位在肺脾腎，因腎陽不足則蒸騰氣化作用異常，脾陽不足則腐化水谷異常，肺陽不足宣降失常，致痰飲內(nèi)生。肺為華蓋，居上焦，為五臟中之至高者，主氣司呼吸、朝百脈、主治水，其與痰濁生成密切。肺居上焦主表，腎主下焦主里。因而肺之陽氣充沛，痰濁、瘀血不生，則能行收斂之令，則在外之氣血，由表而入里，歸藏于下焦[6]。故從三焦論治，尋求《素問·至真要大論》所說：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而至和平，此之謂也”。用宣上、暢中、滲下法以暢通三焦氣機，以辛溫芳香之炒杏仁、桔梗、枇杷葉等宣發(fā)上焦，以辛開苦降之豆蔻、郁金、厚樸、枳殼等調(diào)中焦樞紐之脾胃升降，以利水滲濕之通草、滑石、冬瓜仁等淡滲通瀉下焦。以黃芪、黨參、麥冬、五味子固護津氣，若氣虛明顯者，黃芪、黨參用量加大至30 g，配以溫陽、通陽類藥物。其對痰濕質(zhì)慢性支氣管炎患者的影響已在前期研究中報告[7]。

3.3 大便通暢 通便豁痰 緩解咳喘程度 慢性支氣管炎患者多有便秘情況存在，保持大便通暢有利于喘息癥狀的緩解，肺與大腸相表里，肺的宣降失常則致大腸傳導(dǎo)失司，糟粕停滯大腸，肺氣肅降正常，則大腸傳導(dǎo)如常，大便通暢；若肺失肅降，津液不能下達，則大便秘結(jié)；反之，若大腸實熱，腑氣不通或氣虛便秘，也可致肺氣不利而咳喘。肺在五行屬金，對應(yīng)秋天，金性喜潤而惡燥，肺氣壅塞，臟腑氣壅則脘腹脹滿；腸腑不通，氣逆于上則胸悶氣喘；肺為嬌臟，以凈為用；大腸為腑，以通為和。若痰濁阻肺，肺氣失宣，可致咳喘胸悶，此若腸腑不通，肺氣不能下達，則喘悶更重[8]。故通便豁痰為治療喘證的一種方法。

痰濕質(zhì)慢性支氣管炎的4例死亡患者原因分析：(1)慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病，2型糖尿病合并呼吸衰竭、肺性腦病。因痰液阻塞氣道窒息死亡。COPD患者存在氣道阻塞，急性加重時分泌物增多、氣道痙攣等因素，致使呼氣和 (或)換氣功能均受到影響，常易發(fā)生呼吸衰竭，致死的直接原因多是窒息和腦水腫。保持呼吸道通暢是最基本、最重要的治療措施。方法有：①昏迷患者需仰臥位、頭后仰，使口張開；②清除分泌物；③人工氣道[9]。（2）慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病，2型糖尿病合并胃腸道癥狀：腹部下墜感、飲食差，大便次數(shù)增多。因血糖控制不佳、電解質(zhì)紊亂、心肺功能衰竭死亡。（3）慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺疾病，呼吸衰竭，肺性腦病合并低蛋白血癥，反復(fù)住院，長期呼吸機輔助呼吸脫機困難，因呼吸衰竭死亡。（4）慢性支氣管炎急性發(fā)作，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病，2型糖尿病。因多臟器衰竭死亡。由此反思在臨床治療中：在收治慢性支氣管炎急性發(fā)作的重癥患者時，肺性腦病有可能與吸入高濃度氧，動脈血氧分壓升高過快，呼吸驅(qū)動刺激下降，呼吸抑制二氧化碳潴留有關(guān)。治療應(yīng)加強呼吸道管理，保證氣道通暢，低流量吸氧，給予適量呼吸興奮劑，有指征時應(yīng)用呼吸機輔助呼吸[10]。及時機械通氣，開放氣道。COPD急性加重期患者應(yīng)用NIPPV可降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率[11]。NIPPV需做好誤吸的護理：①指導(dǎo)患者盡量吐出痰液和唾液，并配合拍背排痰，必要時應(yīng)用負壓吸引器協(xié)助清除分泌物；②避免通氣過程中講話；③取半臥位或頭高位 (30°)，避免飽餐后使用；④使用鼻罩進食時，應(yīng)囑患者慢慢吞咽，避免食物誤入氣管；⑤使用促進胃動力藥，有利于減少誤吸的危險[12]。注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意補充營養(yǎng)，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)[13]。注意低滲血癥糾正[14]。肺心病急性加重期繼發(fā)血液黏度升高，其高凝和血栓前狀態(tài)的首選藥物低分子肝素[15]。注意記錄24 h液體出入量、BNP監(jiān)測、小劑量利尿劑靜脈輸液時始末應(yīng)用，及時識別并治療伴隨疾病及合并癥。

通過臨床觀察，治療組與對照組治療后、隨訪時痰濕體質(zhì)評分均較本組治療前降低，且治療組低于對照組治療后、隨訪時。治療組復(fù)發(fā)（復(fù)治）率低于對照組，死亡率低于對照組，治療組臨床總有效率優(yōu)于對照組。說明調(diào)理痰濕質(zhì)能改善患者體質(zhì)、提高臨床療效。

宣上、暢中、滲下法目的是條暢氣機、固護脾胃、溫肺益腎、調(diào)和體質(zhì)。在臨床診療中，采用三焦辨證，宣上、暢中、滲下法是一種診療思路、思維方法，實際運用中藥物選擇上不拘泥于某一個藥物，選用此類藥物即可，用藥劑量據(jù)患者臨床癥狀、體征改變，中醫(yī)舌、苔、脈象改變及體質(zhì)積分調(diào)整在上方基礎(chǔ)上波動范圍控制在3～9 g，使患者獲益達到最大化。

在常規(guī)抗感染、祛痰、改善通氣等治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用宣上暢中滲下法，改善患者痰濕質(zhì)偏向，提高了臨床療效，也需要我們注意生活方式改變及慢性支氣管炎患者急性發(fā)作期關(guān)于24 h液體出入量、糖皮質(zhì)激素低劑量吸入性應(yīng)用、呼吸機改善通氣、呼吸興奮劑的使用、血糖控制等對其復(fù)發(fā)、死亡的影響。