中醫夢診在神經衰弱癥中的應用初探※

李 選 陳 靜 張繼紅 賈成祥

（河南中醫藥大學基礎醫學院，河南 鄭州 450000）

夢是人體精神活動的特殊表現形式。歷史上很多醫家都對夢有著獨特的認識，認為夢反映了人體內部的臟腑功能狀態，甚至可以作為預示疾病的征兆。而神經衰弱是我國目前最常見的神經癥之一，其病因多樣、病機復雜、病程漫長，大部分病人有多夢的癥狀。筆者認為臨床應重視夢診，通過對神經衰弱癥患者夢境的分析，指導臨床辨證論治，現具體分析如下。

1 神經衰弱癥

神經衰弱癥是由于大腦神經長期持續性過度緊張導致大腦興奮和抑制功能失調，從而形成以睡眠障礙為主的一組腦功能障礙癥候群。主要表現為精神容易興奮和腦力容易疲乏，情緒煩惱，入睡困難。臨床上多伴頭暈、頭痛、失眠、健忘、多夢、眼花、耳鳴、心悸、氣短、乏力、易激動、焦慮不安、記憶力減退、陽痿、早泄或月經紊亂等癥狀[1]。因此神經衰弱可歸屬于中醫的不寐、頭痛、眩暈、百合病、臟躁、梅核氣、驚悸、遺精、陽痿、虛勞等病證范疇。另外，大部分神經衰弱病人以多夢為主癥，表現為睡眠不安，夢境可怕，夜間易醒，醒后不忘，并伴頭昏、神疲、健忘、心悸等不適癥狀，或者平素少夢，突然夜夢增多。

夢不單獨致病，往往隨著身體狀態改變而出現相應的夢境，即“有諸內，必形諸外”。六淫外襲、五臟內傷、厥氣內客、情志過極、五神失常以及軀體內部的各種生理病理變化，都可能引起發夢，形成不同的夢象。除此之外，夢也與最近的生活環境、自身的性格特點以及入寐前的情緒狀態有關。

2 夢診方法

《黃帝內經》結合陰陽學說、藏象學說、五神學說、營衛學說等詳細解釋了夢的成因，搭建了夢診的雛形。后世醫家則在《黃帝內經》的基礎上，結合臨床實踐，對病夢的辨證和用藥提出了獨特的見解，進一步發展完善了夢診的理論體系[2]。

夢診是對臨床上望、聞、問、切四診的補充和延伸，即通過全面細致地分析患者夢的特征如夢象、夢量，結合中醫學基本原理解釋夢因，從而推測患者的心理狀態和致病緣由，是對臨床上診斷和治療疾病起到輔助作用的中醫傳統診法。分析方法主要有以下三步。

2.1 依陰陽定虛實 判別病性 通過辨別夢象的陰陽屬性，可獲知人體的陰陽盛衰情況，從而判定疾病性質。總體上，凡是偏于運動、外向、上升、彌散、溫熱、明亮、興奮、生長的均屬陽夢；凡是相對靜止、內守、下降、凝聚、寒冷、晦暗、抑制、殺藏的均屬陰夢。如《素問·脈要精微論》中記載：“是知陰盛則夢涉大水恐懼；陽盛則夢大火燔灼；陰陽俱盛則夢相殺毀傷。”

2.2 據五行分臟腑 確定病位 通過區分夢象的五行屬性，可推知人體臟腑的相互關系，從而確定疾病位置。五行特性可概括為“水曰潤下，火曰炎上，木曰曲直，金曰從革，土爰稼穡”，即生發條達屬木，溫熱上亢屬火，生化承納屬土，肅殺沉斂屬金，寒藏潤下屬水。如《靈樞·淫邪發夢》云：“客于肺……見金鐵之奇物，客于肝，則夢山林樹木。”

2.3 由癥狀辨證型 選取方藥 通過分析夢象可對病性和病位有初步的認識，之后仍應結合患者具體癥狀，運用八綱、臟腑、氣血津液等辨證方法對疾病進行全面辨證。如《靈樞·海論》中“血海不足，則人常想其身小，狹然不知其所病”即為肝陰虛的表現。

3 辨證應用

神經衰弱的疾病表現多種多樣，運用上述的夢診方法，可將其分為虛實兩大類，如表1。

表1 神經衰弱癥分類

其中，臨床上以心神失養、命門火衰、痰熱擾心、肝氣郁結為多見，詳細討論如下。

3.1 心神失養 其證多見心神不寧，悲憂善哭，喜怒無常，多疑易驚，精神恍惚，舌質淡，脈弦。此證患者多夢悲傷之事而哭泣。《金匱要略·五臟風寒積聚病》云：“邪哭使魂魄不安者，血氣少也。血氣少者屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行”。《金匱要略心典》云：“邪哭者，悲傷哭泣，如邪所恁，此其標有稠痰濁火之殊，而其本則皆心虛而血氣少也。于是寤寐恐怖，精神不守，魂魄不居，為癲為狂，勢有必至者矣。”“血虛臟躁，則內火擾而神不寧，悲傷欲哭。”由于臟躁之本為“心虛而血氣少”，心主血藏神，心血虧虛則心神失養，故易夢悲哭，治宜養心安神。

3.2 命門火衰 其證多見身寒肢冷，面色恍白，腰膝酸軟，陽痿，尿頻，舌質淡胖，苔白、脈沉細無力。此證患者多夢大水泛濫。多因陽氣虛衰，陰寒內盛所致，該理論在《黃帝內經》已有體現，如《靈樞·淫邪發夢》云：“陰氣盛則夢涉大水而恐懼。”佛學著作《大智度論》亦有記載：身體不調時，身體中“若冷氣多，則夢見水，夢見白”[3]。《景岳全書》云：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陽氣，非此不能發。”人體的陽氣有賴于命門之火的溫煦充養，故治宜溫補命門。

3.3 痰熱擾心 其證多見心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，目眩，頭重，舌紅苔黃膩，脈滑數。此證患者多夢大火。《靈樞·淫邪發夢》云：“厥氣客于心，則夢見山丘煙火。”厥氣，即逆氣，泛指因陰陽失調、氣血逆亂、痰濁閉阻、食積停滯等因素導致的氣機逆亂。氣亂則神失其守，陽不守陰，陰不斂陽，發而為夢。《素問·脈要精微論》云：“陽盛則夢大火燔灼。”痰熱上犯，心神被擾，治宜清化熱痰、和中安神。

3.4 肝氣郁結 其證多見郁悶不寐，煩躁多夢，脅肋脹痛，胸悶腹脹，噯氣頻作，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。此證患者多夢草木。如《靈樞·淫邪發夢》云：“客于肝，則夢山林樹木。”王冰云：“菌香生草，草木之類也。肝合草木，故夢見之。”張志聰亦云：“夢伏樹下，得春令之木氣也，不敢起者，雖得時氣之助，而亦不能勝。”肝屬木，其性條達，其類草木，同類相召，同氣相感，故肝氣郁結時多夢草木，治宜疏肝理氣，解郁安神。

4 醫案分析

4.1 心神失養案 陳某，女，47歲，農民。初診：2014年8月25日。主訴：失眠多夢，倦怠乏力3月余。病史：半年前患者母親因老年癡呆自縊身亡，患者思念母親，悲傷日甚，難以緩解。近三月來癥狀加重，失眠多夢，精神恍惚，心神不寧，喜怒無常，自訴經常在夢中看到已故母親，向其懺悔沒有盡到孝道，而痛哭不已，醒后繼續悲傷，難以入睡，白天倦怠乏力，呵欠頻作，不愿下地干活。食少納呆，大便稀，舌質淡苔薄白，脈細弱。

夢境辨證：患者因受母親亡故的精神刺激而誘發，常因夢已故母親而痛哭不已。《靈樞·本神》云：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失”，心主血藏神，悲哀過極導致心血不足，心神失于濡養，則神不守舍，晝見悲憂善哭，精神恍惚，入夜則驚惕不安，難眠易醒，多夢悲傷之事而哭泣，加之四診合參，辨為心神失養證。西醫診斷：神經衰弱癥。中醫治則：養血安神，補益心脾。

方藥：甘麥大棗湯合歸脾湯加減：炙甘草10 g，小麥30 g，黨參15 g，黃芪20 g，白術15 g，茯神10 g，酸棗仁18 g，遠志5 g，廣木香6 g，當歸尾10 g，生姜5片，大棗5枚。7劑，水煎服。

2014年9月3日二診：自訴：服藥后睡眠有明顯改善，做夢漸少，欲飲食，但仍思念母親，處方：守上方加減七劑，囑咐家人配合患者進行心理疏導。

4.2 肝氣郁結案 李某，女，18歲，大學生。初診：2015年9月30日。主訴：煩悶易怒，右脅疼痛，不寐多夢2周余。

病史：患者九月初剛入大學，因和室友性格不和，經常吵架生氣，自覺右側脅肋不適，時有疼痛，心情舒緩則痛減，入夜難以入睡，寐后多夢，自訴常夢在森林里獨行，找不到出口，氣憤不已，醒后更加煩悶，腹脹納差。查肝功和腹部彩超顯示無異常，舌紅苔薄白，脈弦細。

夢境辨證：患者因與室友吵架，情志不遂，失眠多夢，常夢在森林里獨行迷路而生氣。肝與木同氣相求，森林為木氣繁盛之處，夢森林而找不到出路表明患者體內肝氣亢盛，郁怒不解，失于疏泄。正如《靈樞·淫邪發夢》所言：“肝氣盛，則夢怒。”肝為剛臟，喜調達而惡抑郁，盛怒傷肝，肝氣郁結，氣機不暢，則見脅肋疼痛，肝木橫逆犯脾，則見腹脹納呆。故夢診結合四診可知，此為肝氣郁結證。西醫診斷：神經衰弱癥。中醫治則：疏肝理氣，健脾和胃。

方藥：柴胡疏肝散加減：柴胡9 g，白芍6 g，醋炒陳皮9 g，川芎6 g，香附6 g，枳殼6 g，白術9 g，枸杞子6 g，酸棗仁6 g，炙甘草5 g。7劑，沖水服。建議和室友溝通或者調換宿舍，保持心情舒暢。

2015年10月9日二診：見患者笑容滿面，自訴服藥后脅痛癥狀明顯緩解，在輔導員幫助調換宿舍后，睡眠質量顯著提高，情緒穩定。處方：守上方3劑善后，囑咐患者以學習為重，與室友積極交流，培養良好的人際關系。

5 結語

夢是睡眠過程中的一種正常現象，夢有時可以啟迪靈感，增進記憶，促進發明創造，調節心理平衡，而病理之夢則反映了人體的病變部位與性質。通過探究中醫夢診在神經衰弱癥中的應用，拓寬辨證方法，啟迪論治思維，使臨床診斷更加全面。然而近代以后中醫對夢境的研究進展緩慢，因此需要我們后輩中醫學子更加努力，潛心研究，使夢境理論應用于更廣闊的臨床實際中。