單側頸內動脈夾層致腦梗死1例報道

李福滔　張素平

摘 要：頸動脈夾層致血管管腔狹窄甚至閉塞是腦梗死的常見病因。本文報道1例單側頸內動脈夾層致腦梗死患者，對CAD患者的臨床表現、影像學表現、血管造影、發病機制、治療和預后進行討論。目前，文獻報道CAD致腦梗死病例較少。DSA檢查可見雙腔征、線樣征、靜脈期造影劑滯留等都是確診依據，應根據患者實際情況制定個體化治療方式，預后尚難以評估。

關鍵詞：年輕患者；頸內動脈夾層；腦梗死

中圖分類號：R743.33 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.065

文章編號：1006-1959（2018）11-0189-02

腦梗死多發生于老年人，青年人少見。青年缺血性卒中的病因廣泛，多為隱源性卒中，其中以心源性栓塞和頸動脈夾層（carotid artery dissection，CAD）最為常見[1]。肥胖、酗酒、缺乏鍛煉、吸煙、生活不規律、梅毒、尿毒癥、煙霧病、嗜鉻細胞瘤、遺傳、獨身等都是致使腦卒中年輕化的誘發因素[2]。目前國內對頭頸部動脈夾層認識不充分，容易誤診和漏診。因此，對于較年輕的患者，不該滿足于腦梗死的診斷，應注意仔細查明病因，指導進一步治療。本文報告1例由頸內動脈夾層引起急性腦梗死的年輕患者，并結合文獻進行討論。

1臨床資料

患者為39歲青年男性，因“突發右枕部疼痛伴左上肢麻木、乏力3天”入院。患者于3 d前無明顯誘因下出現持續性右側枕部輕度頭痛，伴左上肢麻木、乏力、左側面部麻木，今日就診我科門診，收治入院。既往有高血壓病史，血壓最高達145/90 mmHg，未服藥。否認糖尿病、冠心病病史。10年前曾于外院診斷為“梅毒”，家人訴規范治療后未轉陰。有嗜煙、嗜酒史。查體：BP 147/101 mmHg。神志清，構音稍含糊，左側鼻唇溝變淺，咽反射減弱，左上肢遠端肌力Ⅴ-級，左側面部、左上肢痛溫覺減退，左側巴氏征陽性。NIHSS評分：4分，mRS評分：0分。ESSEN評分=2分。診斷為急性腦梗死。入院后檢查見TPPA試驗陽性。腦脊液RPR抗體陰性。查頭顱MRI示：右側放射冠區、顳、島葉急性腦梗塞，見圖1。MRA示：右側頸內動脈閉塞，右側大腦中動脈信號減弱，分支減少，見圖2。PWI示右側額頂葉局部血容量及血流量稍下降，右側額頂葉造影劑通過達峰時間延長。行全腦血管造影示右側頸內動脈C1段至C2垂直段線樣狹窄。頸內動脈眼動脈段遠端，右側大腦中、右側大腦前動脈及其各分支分布未見顯影，右側大腦中動脈M2段上干及下干可見血栓形成，見圖3，考慮頸內動脈夾層。予雙聯抗血小板聚集、強化調脂、控制血壓、改善循環、肢體康復等治療。治療后患者恢復良好，出院時頭痛緩解，無明顯左側肢體麻木、乏力。查體構音稍含糊，左側鼻唇溝稍淺，左側肢體肌力V級，NIHSS評分：2分。

2討論

頸動脈和椎動脈夾層僅占缺血性腦卒中患者中的1%～2%，但在50歲以下的成年缺血性卒中患者中約10%～25%為頸部動脈夾層所致。因存在無癥狀或未確診的患者，實際發病率可能更高。其中頸內動脈夾層（internal carotid artery dissection，ICAD）占70%～80%，是中青年隱源性卒中的主要病因之一[3，4]。

ICAD從病因上可分為自發性和創傷性，其發生在性別方面無明顯差異，多見于冬季，自發性頸內動脈夾層的危險因素包括高同型半胱氨酸血癥、偏頭痛、近期感染史、遺傳、免疫等[3]。在CAD導致卒中的患者中，高血壓病、肥胖癥、高膽固醇水平等傳統血管危險因素占比例遠低于非CAD導致的青年腦卒中患者[5]。外傷性頸內動脈夾層多由頸部外傷、鈍挫傷引起。有文獻指出頸椎推拿療法（cervical manipulative therapy，CMT）可能會導致頸動脈夾層（CAD）[6，7]。但頸椎推拿療法（CMT）相關性CAD的發生率尚不完全清楚并且很可能較低[8]。

頸動脈夾層臨床表現多樣，包括腦神經受累、神經功能缺損癥狀、頭頸部疼痛、霍納綜合征等。常用輔助檢查包括頸動脈彩超、CTA、MRA、DSA。大多數文獻認為DSA為診斷ICAD的金標準，但DSA檢查也存在耗時、費用高、有創等局限性。有研究顯示DSA的假陰性率高達17%。因此應根據臨床實際情況及患者個體化選擇。治療包括溶栓、抗血小板、抗凝、血管內治療等。但各種治療方法目前均缺乏足夠的證據[9]。首次卒中的CAD患者卒中復發和心肌梗死的風險很低，但有一些患者生活自理能力始終不能恢復[10]。

本例患者為青年男性，有頭痛、缺血性腦卒中，提示患者有頸內動脈夾層可能，MRI與DSA結果亦支持這一診斷。該患者的主要危險因素包括嗜煙、嗜酒史20年；高血壓病史3年；有10年梅毒病史，未規則治療，既往抽血檢查梅毒抗體滴度未轉陰。此次腦脊液檢查RPR陰性，基本排除神經梅毒。值得關注的是，此患者危險因素較少，無缺血性卒中家族史，風濕免疫指標無明顯異常，無偏頭痛、近期感染史，無頭頸部創傷史等。血壓升高不嚴重，因此不排除患者動脈夾層與既往梅毒有關。一些學者也曾作出此猜想，但缺乏相關證據[11]。該病治療方案尚無定論，結合相關指南，該患者暫予腦血管病二級預防治療，若藥物治療效果不佳，再考慮血管內治療。治療后患者恢復良好。囑患者3個月后復查頭顱MRI+MRA，半年后復查全腦血管造影術。

參考文獻：

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收稿日期：2017-12-14；修回日期：2017-12-29

編輯/王海靜