兩種牙墊在ICU經口氣管插管病人中的應用效果觀察

，，

氣管插管是保持病人呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、保證充分供氧、搶救病人生命最有效的方法之一[1]，尤其是重癥監護室(ICU)病人病情較重，經口氣管插管較為常見。正確的插管固定是插管成功的保證。臨床上通常使用一次性塑料牙墊支撐插管病人咬合面以防止病人咬扁管道，并協助固定氣管插管[2]。塑料牙墊固定不良一方面會引起插管脫出、移位，由此造成的反復插管會增加病人機械性損傷發生的危險性，更有甚者危及生命[3-4]；另一方面，牙墊固定不良還可造成病人耳廓上方、口角、口唇、牙齦、舌等非骨隆突部位壓力性損傷[5]。因放置牙墊固定插管而導致的口腔黏膜壓力性損傷實為醫療器械相關壓力性損傷[6]，即為了診斷和治療而有計劃地使用醫療器械導致的壓力性損傷，通常完全符合器械的式樣或形狀。隨著醫療技術的發展及各種先進器械、設備的廣泛使用，醫療器械相關壓力性損傷發生率呈逐漸上升趨勢[7]。應引起臨床護理人員及護理管理者高度重視。我科經調查、統計和分析,發現一款外形寬扁形牙墊(為表述方便，在此定義為新型牙墊)對口腔壓力性損傷的預防效果優于一次性塑料牙墊(定義為普通牙墊)，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月—2016年7月在我院ICU行經口氣管插管病人作為研究對象。 納入標準：①年齡≥18歲；②帶入經口氣管插管病人入ICU前置管時間≤24 h；③氣管插管后在ICU住院≥24 h；④病人及家屬同意參與該項研究。排除標準: ①無牙病人；②口腔黏膜不完整者；③放療或化療病人；④拔除氣管插管后48 h內重新置管者；⑤非計劃拔管者。研究對象篩選流程：對在ICU行經口氣管插管者，首次置入牙墊固定前由受過培訓的護理人員以特定光源檢查口腔各處，符合要求者入組，反之排除 ；帶入氣管插管者，入科2 h內進行首次口腔護理，并在置入牙墊固定前由受過培訓的護理人員以特定光源檢查口腔各處，符合要求者入組，反之排除。本研究經醫院倫理委員會批準，共納入132例病人，其中，男94例，女38例，年齡19歲～78歲(47.2歲±12.4歲)。采用隨機數字法將符合條件的病人分為對照組和觀察組，對照組68例，觀察組64例。兩組病人性別、年齡、基礎疾病、急性生理和慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 使用材料

①氣管插管導管:同一廠家生產、同一材質的塑料氣管導管；②普通牙墊：同一廠家生產、同一材質的塑料(聚乙烯)牙墊；③新型牙墊：同一廠家生產、同一材質的、經10%增塑的硬質聚氯乙烯牙墊。兩種牙墊外形見圖1。

a 普通牙墊 b 新型牙墊

1.2.2 人員培訓

①課題組成員組織ICU全科護理人員學習口腔壓力性損傷相關知識，規范氣管插管固定方法及輪換固定要求、吸痰負壓控制標準、管道放置等，學習完畢進行考核；②傷口專科護士組織培訓ICU傷口組成員及N3、N4級護士病例選擇標準、口腔壓力性損傷觀察要點、氣管導管移位分級判斷標準及記錄方法。

1.2.3 干預方法

觀察組選用新型牙墊，對照組選用普通牙墊。兩組其余干預方法一致。①粘貼標準：氣管插管成功后先用膠布將牙墊與插管導管先行粘貼固定，再將大膠布剪成不對稱“H”形，將“H”長邊粘貼于病人上唇并向外延伸至面頰部(采用無張力粘貼法)，“H”短邊粘貼于已固定的牙墊及氣管導管上；②使用呼吸機者：以呼吸機支架和/或充氣橡膠手套妥善支撐呼吸機管路，翻身或體位下滑時及時調整，避免額外壓力作用于氣管導管；③口腔內吸痰：吸痰壓力<150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸痰時間<15 s，吸痰時應注意旋轉吸痰管[8]；④口腔護理標準：每6 h口腔護理1次[9]，口腔護理過程由2名護士配合進行，解除膠布前雙人核對導管深度并記錄，如有移位請本班N3或N4級護士予以確認并記錄。解除膠布取出牙墊后由一名護士采用握筆式固定導管，另一名護士使用棉球輕柔擦洗口腔各部分。口腔護理液根據病人口腔pH值選擇。固定牙墊前雙人再次確認導管尖端至門齒距離，并按計劃更換牙墊位置，位置更換遵循右側—中間—左側的順序，牙墊與插管粘貼方法同①；⑤口腔黏膜觀察:每日第一次口腔護理后未放置牙墊前，由受過統一培訓的護理人員借白光手電筒光源全面觀察口腔內黏膜受壓及破損情況，如有黏膜受損，應仔細甄別，測量受損面積并記錄。

1.2.4 評價指標

①口腔壓力性損傷發生情況：因普通壓力性損傷分級標準不適用于口腔黏膜壓力性損傷，故本研究參照世界衛生組織(WHO)的口腔潰瘍分級標準做適應性調整后，將口腔黏膜損傷分為0級～3級[10]，其中，0級表示口腔黏膜基本無異常；1級表示口腔黏膜有局限性紅斑和/或水腫，未突破基底膜；2級表示口腔黏膜有1個或2個直徑<5 mm的潰瘍；3級表示口腔黏膜有1個直徑>5 mm的潰瘍或2個以上直徑<5 mm的潰瘍。②氣管導管移位情況：無移位指導管尖端至門齒刻度無變化；輕度移位指導管尖端至門齒刻度上下移位距離<0.5 cm；中度移位指導管尖端至門齒刻度上下移位距離為0.5 cm～0.8 cm；重度移位指導管尖端至門齒刻度上下移位距離>0.8 cm、脫管或導管下滑阻塞一側支氣管[11]。

1.2.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料以頻數及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人口腔壓力性損傷發生情況比較(見表1)

表1 兩組病人口腔壓力性損傷發生情況比較 例(%)

2.2 兩組病人氣管導管移位情況(見表2)

表2 兩組病人氣管導管移位情況比較 例(%)

3 討論

3.1 對經口氣管插管病人口腔壓力性損傷研究的必要性

目前臨床護理人員對骶尾部、足跟部、枕部、肩胛部、脊柱等骨隆突部發生的壓力性損傷表現及處理等知識掌握較為全面，而對醫療器械相關壓力性損傷關注不足，也未引起足夠重視[12]。因放置牙墊固定插管而導致的口腔黏膜壓力性損傷實為醫療器械相關壓力性損傷[6]。有護理學者發現：醫療器械相關壓力性損傷占所有壓力性損傷的34.5%[13]，其中，受氣管插管及固定帶等因素影響[14]，氣管插管病人口腔壓力性損傷發生率高達22.16%[15]。氣管插管及固定帶為口腔黏膜壓力性損傷發生的前3位原因之一。本研究將口腔黏膜出現局限性紅斑和/或水腫(未突破基底膜)也納入損傷范疇，故對照組損傷發生率較以往文獻報道數據高，為44.1%。器械相關壓力性損傷的發生將直接增加病人痛苦，影響疾病轉歸[8]。其中，口腔黏膜壓力性損傷的發生，易引起口咽部大量細菌聚集，引發口臭、真菌感染和口腔潰瘍，進而引發呼吸道感染，影響病人治療和康復，甚至引起醫患糾紛[16]，提示臨床護理人員及護理管理者應加強對口腔壓力性損傷的關注。2016年壓瘡指南部分更新內容明確指出：將醫療器械相關壓力性損傷及黏膜壓瘡均納入壓瘡范疇進行管理，進一步給臨床護理工作人員提出嚴厲、精細化要求。

3.2 氣管插管固定器具的使用現狀

目前臨床氣管插管固定多使用一次性塑料(聚乙烯)牙墊，該牙墊質地較硬，外形呈直條狀(5.5 cm×1.6 cm)，受力面積小，邊緣銳利，固定時易發生移位，引起病人口腔黏膜損傷和疼痛[17]。為克服以上問題，護理學者對其進行一系列改良：陳育芬[17]在普通牙墊基礎上裹上3層紗布，外層再以3M透明貼膜包裹，用以增加牙墊柔軟度，減低病人口腔黏膜損傷程度；米元元等[18]所屬護理單元與護理學院進行聯合試驗，在普通牙墊外包裹美皮康泡沫敷料，以期達到防水、柔軟、透氣，減少普通牙墊對口唇及牙齦刺激性，增加氣管插管病人口唇及牙齦舒適度，避免口唇發生壓力性損傷的目的。但實際工作中研究者發現，普通牙墊上的包裹物易被口腔分泌物、痰液等浸濕，導致包裹物污染、脫落，同時在原牙墊基礎上包裹紗布或泡沫敷料，會導致牙墊厚度增加，進而使牙墊使用病人張口度增加，從而造成下頜關節疲勞，口腔分泌物增多[19]。也有研究者使用新型產品替代普通牙墊，如目前臨床較多采用的氣管插管固定器(國產)，其優勢在于以螺絲固定插管，效果牢靠；咬合板寬而扁，能分散壓力，且能有效防止舌頭頂出固定器[20]。但隨著使用次數逐漸增多及研究程度不斷加深，固定器弊端逐漸顯現。王烈明等[21]研究發現：氣管插管固定器(國產)螺絲結構易造成氣管導管固定點局限破損，影響通氣；該固定器病人適應性差，不能有效滿足口腔護理方便、快捷的要求；其價格較昂貴，不適用于短期插管病人[20]。

3.3 新型牙墊的優勢

歐洲壓瘡顧問小組(EPUAP)和美國壓瘡顧問小組(NPUAP)聯合發布的2014 EPUAP /NPUAP快速參考指南在壓瘡的預防和治療中，首次明確了醫療器械相關壓力性損傷的概念，就其發生風險，首先提出醫療器械選擇及匹配的建議，即根據器械功能，對機構現有的醫療器械做審查，并加以選擇，盡可能避免壓力和/或剪切力所致損傷(B級證據，強正向推薦)，即有專業醫護人員提供意見的醫療機構，應提供盡可能減少皮膚損傷的醫療器械，這可能涉及要選擇柔軟度和韌性度均較好的器械[6]。該指南為口腔壓力性損傷的臨床研究指引了方向。我科在臨床工作中發現的新型牙墊，其材質為經10%增塑的硬質聚氯乙烯，其在有效支撐導管的同時具有一定柔韌性；同時其咬合板較寬，面積約3.8 cm×2.5 cm，能使局部壓力分散，牙墊末端約1 cm處寬度逐漸變窄且向下彎曲約15度角，較好地順應了口腔弧度，其邊緣圓鈍，可避免對上顎的損傷。本研究中觀察組口腔壓力性損傷發生率為17.2%，較對照組的44.1%有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。此外，該牙墊能將氣管導管安置于咬合板之間的卡槽內，固定較為穩妥，牙墊不易被病人頂出，也可避免導管直接壓于舌根部，導致該處黏膜受損。本研究中將導管移位情況作為觀察指標，原因在于牙墊的主要作用為固定導管，無論牙墊外形做何改變均需考量其固定的牢靠度，研究結果顯示：觀察組導管移位發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究在收集數據的過程中還發現：兩組氣管導管偏離度亦不相同。在以后的研究中可針對這一問題進一步進行統計、分析。

綜上所述，使用以10%增塑的、以硬質聚氯乙烯為材質、外形寬扁、邊緣圓鈍、有弧度的新型牙墊固定經口氣管插管，能減少經口氣管插管病人口腔壓力性損傷發生率。