神經康復護理質量敏感性指標的構建與應用

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護理質量是護理管理工作的核心，而護理質量評價指標則是對護理質量的量化測定，是用于評價臨床護理質量和支持護理活動的工具[1]。在眾多質量評價指標中，護理質量敏感性指標作為一項原則、程序和評價標準，能夠敏感地反映護理質量水平，在護理質量評價過程中起著關鍵性作用[2-3]。為適應單病種臨床路徑和延續性護理服務發展需要，?？谱o理質量敏感性指標體系急需完善[4]。目前，國內外在該方面的研究報道較多，涉及科室較廣，包括重癥監護室(ICU)、產科、精神科、兒科等[5-9]，但針對神經康復護理的質量敏感性指標研究報道較少。為保持神經科護理服務的優質性，不斷推進康復護理質量，我院神經康復科建立了神經康復護理質量敏感性指標，并于2017年應用于臨床護理工作，取得了較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2016年12月通過查閱病歷、電話、隨訪、病房調查獲得資料的424例神經康復科病人設為對照組，將2017年3月—2017年8月在神經康復科住院的485例病人設為試驗組。排除標準：患有嚴重肝、腎、心、肺衰竭的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 構建神經康復護理質量敏感性指標

1.2.1.1 成立神經康復護理質量敏感性指標研究小組

小組成員共8人，包括主任護師1人，副主任護師1人,主管護師2人,護師4人；學歷層次為研究生者1人,本科4人,專科3人。小組成員均具有3年以上神經康復護理經驗。

1.2.1.2 制訂檢索策略，進行文獻檢索

檢索PubMed、MEDLINE、中國知網、維普中文科技期刊全文數據庫、萬方數據庫2010年1月—2015年12月發表的關于神經康復護理敏感指標的文獻。排除標準：會議摘要、信函通知、約翰霍普金斯證據等級與質量標準評價為C級的文獻等。

1.2.1.3 初步構建神經康復護理質量敏感性指標

基于文獻資料，參照國家及省衛生健康委員會相關要求及標準，回顧分析我院神經康復科2014年—2016年存在的護理質量問題，結合神經康復護理實際需求，初步構建神經康復護理質量敏感性指標，內容包括指標分級、指標名稱、判斷依據、計算公式、收集方法等。

1.2.1.4 德爾菲專家咨詢法

制訂專家函詢問卷，進行專家咨詢。專家納入標準：①在三級醫院從事臨床護理或護理管理工作10年以上；②具有本科及以上學歷；③副主任護師及以上職稱；④愿意參加本次咨詢。將專家函詢問卷以郵件方式發放并回收，采用Likert 5級評分法對指標重要性、計算公式合理性、收集方法可行性等內容進行評價，同時附修改意見欄。匯總專家意見并進行分析，最終確定神經康復護理質量敏感性指標。

1.2.1.5 神經康復護理質量敏感性指標

最終確定病人滿意度、擺放抗痙攣體位正確率、壓瘡發生率、墜床或跌倒發生率、誤吸發生率、失禁性皮炎發生率、抗痙攣體位并發癥(肩關節半脫位、足下垂、肩痛、肩手綜合征)發生率7項作為神經康復護理質量敏感性二級指標。其中，為提高擺放抗痙攣體位正確率我科又制訂包括用物準備齊全、評估需要保持的體位、根據病情變化指導正確體位擺放、病人及家屬了解操作目的、體位擺放正確、需要體位擺放病人交班、正確指導床上移動技巧、根據病情每小時1次或每2 h 1次協助變換體位、患側上肢及肩關節關注到位、患側下肢及踝足部預防到位、保持皮膚及床單元清潔干燥平整11項對策。為降低壓瘡發生率制訂包括壓瘡評分正確、評估頻次正確、根據病情變化動態觀察皮膚情況、健康教育到位、護理記錄正確、高危病人放置警示標識、根據病情每小時1次或每2 h 1次協助變換體位、正確使用移動技巧、根據需要使用皮膚壓力緩解裝置、根據需要增加營養攝入、保持皮膚及床單元清潔干燥平整11項對策。為降低墜床或跌倒發生率制訂包括跌倒/墜床評分正確、根據病情變化動態評分、護理記錄正確、健康教育到位、高危病人放置警示標識及必要時簽署安全告知書、防滑墊放置到位、環境安全及移除障礙物、高危病人床護欄使用到位、床、輪椅、便椅等輪子固定在位、保證照明、地面保持干燥及必要時使用防滑警示標識、重點病人落實下床活動三慢原則、高危病人留陪人13項對策。為降低誤吸發生率制訂包括評估病人吞咽障礙程度、評估病人有關誤吸的危險因素、根據病人病情評估正確進食體位、根據病人病情評估病人的進食種類、病人及家屬了解操作目的、根據病人病情給予正確的進食體位、根據病人病情提供適宜的進食種類、加強吞咽功能訓練、為病人提供適宜進食環境、保持病人愉快的進餐情緒、給予病人支持和鼓勵性心理護理11項對策。為降低失禁性皮炎發生率制訂包括評分正確、護理記錄符合要求、高危病人放置警示標識、保持皮膚及床單元清潔干燥、根據病情1 h或2 h更換體位、根據失禁性皮炎的分級制訂相應的護理措施、及時評價7項對策。

1.2.2 神經康復護理質量敏感性指標的應用

由研究小組討論制訂監控方案，組織敏感性指標責任護士進行指標相關理論知識、監測方案及記錄本填寫、數據上報等培訓；于2017年3月開始利用護理質量敏感性指標對病人護理質量進行評價，針對病人護理過程中存在的問題，采用柏拉圖分析法進行質量改進，改進措施由研究小組共同討論確定，護士長負責追蹤改進措施的落實情況及改進效果；護士長每周匯總上報的《敏感性指標監控記錄本》數據及電子信息系統相關數據，每月對數據進行1次分析、總結；研究小組成員每季度對《敏感性指標監控記錄本》數據及電子信息系統相關數據進行總結，并與2016年同期數據進行對比分析。

1.3 評價方法

分別提取試驗組和對照組病人護理質量敏感性指標涉及的7項數據，并對數據進行整理分析。其中，病人滿意度采用我科自行設計的病人滿意度問卷進行調查，采用模糊評價法進行評價。滿分100分，≤60為不滿意，61分～80分為滿意，81分～100分為非常滿意。擺放抗痙攣體位正確率、壓瘡發生率、墜床或跌倒發生率、誤吸發生率、失禁性皮炎發生率、抗痙攣體位并發癥(肩關節半脫位、足下垂、肩痛、肩手綜合征)發生率等通過病案統計數據獲得。7項監測指標計算方法分別為:病人滿意度=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%；擺放抗痙攣體位正確率=正確擺放抗痙攣體位例次/病房內需要擺放抗痙攣體位例次×100%；壓瘡發生率=發生壓瘡病人例次/同期住院病人例次×100%；墜床或跌倒發生率=墜床或跌倒發生例數/同期住院病人例數×100%；誤吸發生率=發生誤吸病人例數/存在吞咽功能障礙病人例數×100%；失禁性皮炎發生率=發生皮炎病人例數/存在失禁的病人例數×100%；抗痙攣體位并發癥發生率=抗痙攣體位并發癥發生例數/需要擺放抗痙攣體位例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0進行數據統計分析，計數資料以頻數及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果(見表1)

表1 兩組病人神經康復護理質量敏感性指標監測比較

3 討論

研究組在結構-過程-結果模式護理質量控制理論基礎上，利用德爾菲法建立了敏感、科學、實用的神經康復護理質量敏感性指標。最終確定病人滿意度、擺放抗痙攣體位正確率、壓瘡發生率、墜床或跌倒發生率、誤吸發生率 、失禁性皮炎發生率、抗痙攣體位并發癥發生率7項二級指標，對兩組病人7項指標數據進行比較，結果顯示：試驗組病人對神經康復護理滿意度高于對照組(P<0.05)；且試驗組病人擺放抗痙攣體位正確率高于對照組，壓瘡發生率、墜床或跌倒發生率、誤吸發生率、抗痙攣體位并發癥發生率均低于對照組(P<0.05)，說明神經康復護理質量敏感性指標的建立不僅能促進神經康復護理服務的規范化、標準化，提高病人對護理服務滿意度，還能提高神經康復護理質量，促進病人軀體康復，減少并發癥發生。隨著優質護理內涵不斷深化，對影響病人安全及護理結果的?？谱o理服務質量要求也更加嚴格[10]。護理質量改進和病人安全要以數據為基礎[11]，通過建立護理質量敏感性指標，可以定量反映臨床護理質量，在動態監測和評估康復護理效果的同時對改進效果進行評估[12]。神經康復護理質量敏感性指標作為神經康復護理質量管理指標，可以直觀反映神經康復護理質量管理目標，使神經康復護理人員對可能影響病人安全的關鍵指標有所了解和重視，從而為其采取前瞻性干預措施指明方向，使專科護理干預得到有效落實[13]。

總之，在文獻循證的基礎上，應用德爾菲法構建神經康復護理質量敏感性指標可以客觀評價護理效果，其對護理服務滿意度和護理質量的持續改進具有重要意義。