社區(qū)老年高血壓病病人服藥依從性影響因素分析

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高血壓是一種常見慢性病，又被稱為“沉默的疾病”，一旦確診需要終生服藥治療。高血壓作為老年人群致死和致殘的主要原因之一，已成為醫(yī)學界乃至全社會關(guān)注的焦點。有研究指出：服藥依從性差是血壓控制不佳的重要影響因素[1]，老年高血壓病病人服藥依從性影響因素較多，相關(guān)變量達100多個，但最具決定意義的因素尚未形成統(tǒng)一定論[2]。本研究采用多元線性回歸方法對社區(qū)老年高血壓病病人服藥依從性影響因素進行研究,以期為今后社區(qū)高血壓病病人的治療、指導提供科學的理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從廣西壯族自治區(qū)南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務中心(包括5個轄區(qū)社區(qū)：南棉、北湖南、望州北二里、友愛南及衡陽東)已建立健康檔案的病人中隨機選取符合條件的老年高血壓病病人288例。納入標準：①符合中國高血壓防治指南修訂委員會《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)的高血壓診斷標準，即在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。如病人既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90 mmHg，也診斷為原發(fā)性高血壓；②年齡≥65歲；③生活自理、溝通良好、無認知障礙；④居住地在所調(diào)查社區(qū)。排除標準：①繼發(fā)性高血壓病病人；②患有嚴重的急慢性并發(fā)癥；③有癌癥或精神病史。

1.2 研究方法

于2017年9月—2017年11月對廣西壯族自治區(qū)寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務中心288例符合條件的老年高血壓病病人進行面對面調(diào)查。共發(fā)放問卷288份，回收問卷288份，回收率100%，其中有效問卷282份，有效率為97.92%。

1.3 研究工具

采用一般資料調(diào)查表、Morisky服藥依從性量表、高血壓治療依從性量表進行調(diào)查。①一般資料調(diào)查表：自行編制而成，包括年齡、性別、婚姻、民族、居住狀況、個人月均收入、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費方式、高血壓病史、每日服藥次數(shù)、服藥時間等。②Morisky服藥依從性量表：采用司在霞等[3]于2012年修訂的中文版Morisky服藥依從性量表，量表包含8個條目，由病人根據(jù)自身情況單項選擇作答。第1題～第7題的備選答案為“是”“否”，病人選擇“是”計0分，選擇“否”計1分，其中第5題為反向計分；第8題備選答案為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)常”“一直都是”，依次計為1.00分、0.75分、0.50分、0.25分和0.00分。量表滿分8分，得分為8分表示依從性高，6分～7分表示依從性中等，<6分表示依從性低。經(jīng)檢驗，量表信度和效度良好。③高血壓治療依從性量表：采用唐紅英[4]編制的高血壓治療依從性量表，量表包含9個維度，25個條目，采用Likert 5級評分法，從“沒有或極少時間”到“全部時間”分別賦值1分～5分，反向題反向計分(5分～1分)。該量表總分為25分～125分，得分越高表示依從性越好，其中，藥物治療依從性包括遵醫(yī)服藥行為(4分～20分)與不良服藥行為(9分～45分)2個維度；非藥物治療依從性包括飲食限鹽(3分～15分)、規(guī)律鍛煉(1分～5分)、戒煙限酒(2分～10分)、控制體重(1分～5分)、情緒調(diào)節(jié)(3分～15分)、睡眠質(zhì)量(1分～5分)及血壓監(jiān)測(1分～5分)7個維度。量表Cronbach′α系數(shù)為 0.862，結(jié)構(gòu)效度系數(shù)為0.828,重測信度系數(shù)為 0.958，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 老年高血壓病病人服藥依從性得分線性回歸分析

服藥依從性得分線性回歸分析結(jié)果顯示：滿足正態(tài)分布、不存在異方差、殘差獨立(Durbin-Watson=1.837)，詳見圖1～圖3。

圖1 直方圖

圖2 回歸標準化殘差的標準P- P圖

圖3 散點圖

2.2 老年高血壓病病人服藥依從性與影響因素的線性相關(guān)分析

選取8個可能影響服藥依從性的觀察指標作為自變量，并對其賦值，詳見表1。以服藥依從性得分為應變量，與 8個選定的自變量分別進行線性相關(guān)分析，結(jié)果見表2。

表1 自變量賦值情況

表2 老年高血壓病病人服藥依從性與影響因素的線性相關(guān)分析

2.3 老年高血壓病病人服藥依從性影響因素回歸分析

以服藥依從性得分為應變量，將與其存在線性相關(guān)的7個自變量(居住狀況與老年高血壓病病人服藥依從性無明顯相關(guān)性，故予以排除)進行逐步回歸分析，進入概率為α≤0.05、移出概率為α≥0.10，最終建立回歸方程:Y=3.405+0.465X5-0.301X6+0.312X7+0.076X8。方程回歸效果檢驗F=174.769，P=0.000，回歸分析模型有統(tǒng)計學意義，說明老年高血壓病病人服藥依從性與血壓監(jiān)測、每日服藥次數(shù)、個人月均收入、高血壓病史存在線性回歸關(guān)系，詳見表3。復相關(guān)系數(shù)R=0.846,決定系數(shù)R2=0.712,說明模型擬合效果好。

表3 老年高血壓病病人服藥依從性影響因素多元線性回歸分析

3 討論

3.1 血壓監(jiān)測對服藥依從性的影響

研究結(jié)果顯示：高血壓病病人血壓監(jiān)測與服藥依從性得分呈正相關(guān)，即血壓測量頻率越高服藥依從性越好，與徐志堅等[5]研究結(jié)果一致。根據(jù)健康信念模式理論，個體依從性改善依賴于個體對行為預期結(jié)果的權(quán)衡和個體自覺效能。血壓監(jiān)測是個體行為，在高血壓非藥物治療中扮演著重要角色。血壓監(jiān)測執(zhí)行較好的病人可以更好地通過自我監(jiān)測血壓得到客觀的血壓測量結(jié)果，知曉血壓控制的有效性。隨著經(jīng)濟水平的提高和電子科學信息技術(shù)的發(fā)展，越來越多的高血壓病病人擁有家庭自測血壓設備。有研究指出，備有血壓計的高血壓病病人自測血壓頻率較高，服藥依從性水平較高[6]。研究者在研究過程中發(fā)現(xiàn)：老年高血壓病病人血壓計持有率雖較高，為66.30%，但每月大部分時間自覺監(jiān)測血壓的病人僅為8.51%，沒有或極少時間監(jiān)測血壓的為48.94%，與馮國飛等[7]研究結(jié)果相比，差距較大，可能與病人所處地域、文化程度、經(jīng)濟水平等存在差異有關(guān)。表明廣西壯族自治區(qū)南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年高血壓病病人血壓監(jiān)測依從性不容樂觀，應引起當?shù)夭块T關(guān)注，加大血壓監(jiān)測知識普及力度，提倡家庭血壓監(jiān)測；提高病人健康意識，進而提高病人血壓監(jiān)測依從性，改善病人服藥依從性。

3.2 個人月均收入對服藥依從性的影響

唐榕英[2]研究指出：經(jīng)濟收入是服藥依從性的影響因素。本研究中，個人月均收入是進入方程的第2位重要影響因素,個人月均收入與服藥依從性得分呈正相關(guān)，即高收入病人長期服藥依從性較好，而低收入病人長期服藥積極性較差，容易造成血壓反跳。高血壓是一種“富貴病”，經(jīng)濟基礎(chǔ)是高血壓病病人藥物治療奠基石，當使用醫(yī)保不能報銷、價格昂貴藥物時，藥物費用與病人經(jīng)濟狀況不相適應，超出病人經(jīng)濟負擔能力，加重病人家庭負擔，病人便會出現(xiàn)不能長期堅持服藥的情況，最終導致服藥依從性下降，與王玥坤等[8-9]研究結(jié)果一致。應倡導國家政策支持，加大醫(yī)療保險對慢性病的投入力度，合理指導病人選擇降壓藥，減輕病人藥物購買的經(jīng)濟負擔，提高病人服藥依從性。

3.3 每日服藥次數(shù)對服藥依從性的影響

每日服藥次數(shù)是進入方程的第3位影響因素，與服藥依從性得分呈負相關(guān)，即老年病人每日服藥次數(shù)越多，服藥依從性越差，與Wong等[10-11]研究結(jié)果一致，可能與病人年齡大[12]、記憶力差[13-14]、獨居、無人監(jiān)督[15]、高血壓相關(guān)知識淡薄[16]等有關(guān)。進入老年期，由于生理功能衰退，老年病人自理能力和記憶力下降，隨著服藥次數(shù)增多，其服藥依從性便呈現(xiàn)下降趨勢。社區(qū)老年高血壓病病人大多為院外服藥，缺乏醫(yī)務人員用藥監(jiān)督，獨居、無人監(jiān)督導致病人居家服藥隨意性增大，應針對老年病人生理特點，加強服藥次數(shù)干預，鼓勵家屬多給予病人精神和物質(zhì)上的支持和關(guān)懷，可充分利用信息設備優(yōu)勢，開展遠程監(jiān)護提醒。

3.4 高血壓病史對服藥依從性的影響

高血壓病史是進入方程的第4位影響因素，病程較長的老年高血壓病病人，服藥依從性較好。文獻報道顯示：隨著病程的延長，病人對高血壓相關(guān)知識了解越多，對疾病重視程度也越高[2]，與本研究結(jié)果相一致。但同時也應注意，部分病程較長的高血壓病病人會受疾病影響伴有焦慮、抑郁等不良情緒，從而產(chǎn)生對疾病的適應，選擇消極應對，導致其不遵醫(yī)囑服藥[17]；此外，還有部分患病時間較長的病人會憑自己主觀感覺隨意調(diào)整用藥劑量或停藥，也會導致服藥依從性下降[18]。因此，提高老年病人服藥依從性還應重視病人的心理護理，臨床實踐中注意高血壓病史對服藥依從性的雙向性影響，合理指導臨床實踐。

4 小結(jié)

研究結(jié)果顯示：血壓監(jiān)測、個人月均收入、每日服藥次數(shù)、高血壓病史是老年高血壓病病人服藥依從性的影響因素，提示需加強對老年高血壓病病人的規(guī)范化管理，尤其是家庭血壓監(jiān)測干預，以提高高血壓病病人的服藥依從性。本次調(diào)查由于樣本量較小，結(jié)果未能代表所有老年高血壓病病人，下一步研究可通過擴大樣本量，以增強研究結(jié)果代表性及可信度。