探究四海理論及其臨床意義

侯曦　丁琪　曹峰

摘 要：目的 探討四海理論的內涵及臨床應用，為臨床相關疾病的治療提拱理論依據和參考。方法 從四海理論的歷史源流出發，分析四海的生理基礎及病理關系，以此為基礎系統總結四海有余不足相關病證的辨證治療，并通過現代臨床、實驗及臨床診療病例證實四海的科學性。結果 機體四海有余或不足，可影響到臟腑功能及經絡運行氣血、抗御病邪的作用，而導致經絡循行部位出現相應病癥，如“腦轉耳鳴，脛酸眩冒”“腹滿”“氣滿胸中”、“少氣不足以言”和“飲不受谷食”等癥候。從《靈樞·海論》所述四海有余不足病證的病機上得出，氣海 、血海和水谷之海的有余之證，并非指的是氣血水谷充沛 、旺盛，從其癥上可知是諸有余之證是指血盛、氣滯、食積等的病理機制。從四海有余不足之逆順，而確立虛實之證，凡有余者均指邪實，不足者指正虛，補瀉手法應與之相對應 ，采用補虛瀉實的法則，使其功能得以恢復。結論 本文初步構建了四海有余不足的辨治模式及應用思路。在臨床治療中應用氣街四海理論進行辨證論治，依據有余不足的原則在氣街、四海相應部位的腧穴施以補瀉，對針灸處方治療疾病具有很好臨床指導意義。

關鍵詞：四海 經絡 針灸療法

中圖分類號：R246 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9082（2018）07-0-03

引言

本文通過研讀《內經》相關原文，發現關于四海的生理，《內經》已多處論及，但缺乏系統的整理。四海學說不僅論述人體內胃、沖脈、腹中、腦四者是氣血精神的來源和十二經脈之氣匯集之處，同時還進一步指出了四海在有余不足情況下所出現的征候和“審守其俞，而調其虛實，無犯其害”的針刺調治原則。這就為針灸臨床治療在對四海有余不足所選取的四海上下相通腧穴的選穴原則和“虛則補之，實則瀉之”的針灸治療準則提供了理論指導原則。本文參考古今研究，并結合臨床實踐及體會，對四海部位所輸之穴，病理表現，治療原則，針灸處方，典型病案等方面進行分析，從臨床角度闡述四海理論對針灸治療，特別是對一些典型病的治療具有不可忽略的臨床指導意義。

一、四海的內容及生理特性

《靈樞·海論》“人有髓海，有血海，有氣海，有水谷之海，凡四者以應四海”。提出人體髓、血、氣、水谷之精氣所匯集之處，百川之宗，故曰四海。該篇又具體指出；“胃者，水谷之海；沖脈者，為十二經脈之海；腹中者，為氣之海；腦者，為髓之海。”進一步指出經脈之氣化生來源于胃，滲灌輸注臟腑組織器官及腧穴的渠道是沖脈，推動運行的動力在胸中所聚之宗氣，支配主宰經氣正常運行總機關在腦。胃、沖脈、腹中、腦四海之間的有機配合，才能使機體得以正常的新陳代謝活動。

1.腦為髓海

腦是人體的精髓之氣匯聚之所在，故《靈樞·海論》謂腦為髓海。腦又為“元神之府”，神氣的本源在于腦髓，故腦為髓海的意義，不僅僅是貯藏精髓，更重要的是它關系著人體神的功能活動。《靈樞·海論》所載髓海有余與不足的病癥，包括了精神心理、面色形象、言語、感官、肢體活動姿態等障礙，這實質上是腦神的功能活動異常。因此，腦為髓之海，從理論上突出了腦神在人體中的重要地位，其氣機轉輸部位，上在頭之巔頂百會穴，下在項后風府穴。

2.沖脈為十二經之海

《靈樞·海論》指出：“沖脈者十二經之海，其輸上在于大杼，下出于巨虛之上下廉。” 這段條文說明十二經脈氣血匯聚之所在沖脈。因為沖脈起于腎下、胞中，動而上下行，主滲灌氣血于全身，故沖脈為十二經之海，即血海。《難經》稱“臍下，腎間動氣”，為十二經之根本，是為原氣。因而，沖脈為十二經之海，主滲灌氣血于全身，是與原氣分不開的。其氣機轉輸的部位，上在膀胱經之大杼穴，下出于胃經之上巨虛、下巨虛穴。

3.膻中為氣海

胸前兩乳間之內外，統稱為膻中，是“心主之宮城”，因其位于上焦，積聚宗氣，故《靈樞·海論》稱其為氣海。宗氣積于胸中，能助肺司呼吸，助心以行血。因而，膻中為氣海，實際上反映的是心肺的功能。其氣機轉輸的部位，上在柱骨之上下（大椎），在前是人迎穴。

4.胃為水谷之海

《靈樞·海論》云：“胃為水谷之海，其輸上在氣街，下至三里。”蓋人之飲食水谷皆入于胃，故胃為水谷之海。水谷為氣血化生之源，營氣和衛氣皆來源于此，五臟六腑皆賴氣血的滋養。因而，胃為水谷之海，實質上強調了脾胃運化水谷、化生氣血，為人體后天之本的功能。其氣機轉輸的部位，上在少腹氣沖穴，下至足三里穴。

二、四海與氣街、經絡腧穴的關系

氣街理論源于《靈樞·衛氣》和《靈樞·動輸》兩篇。《靈樞·衛氣》云：“頭氣有街，胸氣有街，腹氣有街，脛氣有街。”張介賓注云：“此四街者，乃胸腹頭脛之氣所聚所行之道路，故謂之氣街。”《說文》亦云：“街，四通道也”即路徑。由此可見，氣街是胸腹頭脛部經氣所匯聚和運行的道路。氣街有頭、脛、胸、腹部位之不同，結合經脈循行路線，就可知諸陽經經氣會于頭氣街（頭部），諸陰經經氣會于胸腹氣街（胸腹部，在俞募穴及其附近）。

《靈樞·海論》云：“人亦有四海，十二經水。經水者，皆注于海。”四海為經絡之源，經絡為四海之流。四海之精氣灌注于經脈，經脈之氣（經氣）匯聚于四海。經氣與四海精氣異名而同類，沖脈（血海）之精氣起于下焦（根于腎原之氣）與足少陰腎經并行而上，會于中焦（水谷之海胃）營衛之氣，然后上行至上焦（氣海膻中）與心肺之宗氣匯于胸中成為真氣，爾后循脈上出于巔（髓海）滲三陽，下并于少陰之經滲三陰行于十二經脈之中。《海論》又說：“胃者，水谷之海，其輸上在氣街（即氣沖穴），下至三里，沖脈者，為十二經之海其輸上在于大抒，下在于巨虛之上下廉（上、下巨虛），膻中者，為氣之海，其輸上在于柱骨之上下（啞門、大椎），前在于人迎，腦為髓海，其輸上在于其蓋（百會），下在風府。”現將四海與所屬氣街、腧穴關系列表如下（見表一）。

關于論中提出的輸穴，各家認識不一。舉例說明四海精氣流行于經脈，輸注于各經的腧穴，具有一定的代表性。雖然這些腧穴所具有的特異性有待于進一步研究，但是根據四海與經絡、腧穴這種密切關系，我們可以取相應的經脈腧穴治療四海有余不足的證候，如臨床已廣泛應用足三里治療胃病，百會治療髓海病等等。

三、四海理論的臨床應用

1.髓海病候及針灸治療

髓充滿于腦，而腦為元神之府，是精神活動的最高主宰，所以其病變以精神疾患為主，但“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄澤補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”（《決氣第三十》），液是水谷所所化生的精微物質中的粘稠部分，濡養肌肉、滑利關節，充養腦髓，所以髓海病變可見神志、感官、肢體等障礙和病變。《靈樞·海論》指出：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”邪氣實為有余，有人認為[2]，髓海有余應指痰火擾心的實證。雖然，最早在明代李時珍已指出“腦為元神之府”，并且后來王清任更明確地指出了“靈機記性在腦不在心”，但是傳統的以五臟系統為主體的中醫臟象學說仍將腦的生理病理統屬于心，如《靈樞·邪客》亦云：“心者，精神之所舍也”。因此，我們討論“髓海有余”仍從心這方面著手。“輕勁多力，自過其度”并不是人體的正常健康狀態，而是那種力逾尋常，登高而歌，棄衣而走的狂證表現。

關于“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”則應責之腎虛[3]，因為腎主骨生髓，髓為腎中精氣所化生，腎中精氣不足則髓無所化，髓海不充，故見頭暈、耳鳴、視物不清，又《素問·靈蘭秘典論》云：“腎者作強之官”，腎虛不能作強故見脛酸腿軟、懈怠安臥、神疲脈沉等癥。

①髓海有余（痰火擾心）

治則：清熱 化痰開竅

處方：風府 大椎 豐隆（雙） 勞宮（雙） 人中

方義：取風府是根據《海論》“腦為髓之海，其輸……下在風府”的理論。大椎清熱，豐隆化痰，人中、勞宮清心開竅，諸穴同用，共奏清熱化痰啟閉開竅之功。

②髓海不足（ 腎精虧損）

治則：滋補腎陰

處方：百會 腎俞（雙） 太溪（雙） 氣海

方義：取百會是根據《海論》“ 腦為髓海，其輸上在于其蓋（百會）”的理論太溪為腎經原穴，功專滋腎養陰，腎俞、氣海調補下焦，四穴合用，腎精得填則髓海復充。

2.血海病候及針灸治療

《靈樞·海論》指出：“血海有余，則常想其身大，怫然不知其所病；血海不足，亦常想其身小，狹然不知其所病。”張介賓注云：“怫然，怫郁也，重滯不舒之貌。”“不知其所病”是形容病情進展緩慢，平時看不出有病的樣子。由上可以看出， 沖脈無論其有余還是不足， 其病癥都有精神障礙表現。與中醫癡呆證中所出現的妄想、幻視幻聽類似，中醫常把精神癥狀（ 包括幻覺幻視、精神錯亂等） 歸屬于血淤范圍，如王清任的《醫林改錯》就把“胸不任物”、“胸任重物”、“急躁”、“夜不安”等癥狀歸諸三活血湯主治范疇。《石室秘錄》又云：“呆病…雖有祟憑之，實亦胸腹之中無非痰”，因此可以認為，具有“常想其身大”等精神癥狀的“血海有余”，乃是痰淤阻滯的實證。現代研究[5]亦發現有這些癥狀的患者有顯著的微循環障礙（血液粘稠度增高，紅細胞電泳較慢），近代采用活血化淤法治療精神證候取得了較為滿意的療效，亦可證之。至于“怫然”這種重滯麻木的感覺，亦由血淤所致，實驗室檢查提示這種感覺與循環障礙發生發展有一定關系。

太陽經常多血少氣，陽明經常多氣多血，二經均為多血之經，而沖又為血海，沖脈的有余和不足之證，可選多血之經治之，特別是神志異常的疾患，選用手足陽明、手足太陽經尤為適宜，同時穴位的選取也有特殊意義。上巨虛、下巨虛為足陽明胃經穴、同時又為手陽明、手太陽之下合穴，既為胃經穴，可以補益后天之本，化生氣血，治療虛癥。“主臟器不足”（上巨虛《針灸大成》），“主小腸氣不足”（下巨虛《針灸大成》），又為下合穴，則可以瀉實主治“狂，妄走善欠”（上巨虛《針灸甲乙經》），“暴驚狂，言語非常”（下巨虛《針灸甲乙經》）以上二穴偏于主治血海異常之實證病候。大杼為足太陽經穴，是手足太陽、少陽、督脈之會（《奇經八脈考》），可以治療癲癇神志疾患，但又為骨之會，有壯骨補虛之效，可以治療虛勞、骨病，以主治血海異常之虛證病候。

①血海有余（ 淤血內阻）

處方： 上、下巨虛（雙） 膻中 膈俞（雙）

方義：《海論》云：“沖脈者…其輸下在于巨虛之上下廉（上、下巨虛）”。上巨虛能化痰血積滯，下巨虛善通經絡氣血，瀉二穴可消積散淤，血會服俞，瀉之以活血化淤； 擅中為氣會，取之乃是宗“氣行則血行”之意。

②血海不足（陰血虧虛）

治則：滋養陰血

處方：脾俞（雙） 章門（雙） 肝俞（雙） 膈俞（雙）

方義： 脾主運化為氣血之源，故取脾之俞募脾俞、章門以培血之源；肝藏血，故取肝以養肝之血，膈俞為血會，取之可潤補陰血。

3.氣海病候及針灸治療

膻中為氣海，積聚上焦宗氣，宗氣“走息道以似呼吸，貫心脈以行氣血”，反映了心肺上焦的功能，從其病癥上看，“氣滿胸中，息面赤”，臨床表現為發熱面赤，胸中滿悶，喘促不安等癥，指的是肺失肅降或肺氣上逆，引血上行之實證，治宜寬胸理氣，清瀉肺熱。“氣海不足，則氣少不足以言”，指的是心肺氣虛，不能助肺行氣、助心行血，以致少氣懶言之虛證，該病候選用其輸注穴，“其輸上在于柱骨之上下，前在于人迎”，古謂之“寸口”，滑壽曰：“古以頰喉兩旁，為氣口人迎，至晉王叔和，直以左右手寸口”主治吐逆霍亂，胸中滿，喘呼不得息，咽喉癰腫，瘰疬。主治氣海異常病候之實證為主。但其“柱骨之上下”，各家眾說紛紜，有人認為指頸部附近[7]，有人認為指天柱骨（第七頸椎）上下之啞門穴、大椎穴，筆者認為，“柱骨之上下”，中的“上下”為偏義復詞，意在于“下”，即大椎穴，且考證文獻，啞門穴并無治療呼吸系統疾患的記載，而大椎穴《針灸大成》記載：“主肺脹脅滿，嘔吐上氣”，可以治療支氣管炎、肺結核、支氣管哮喘等胸肺疾患。另外，《靈樞·海論》篇在本段是討論“滎輸之所在”，便先不可能是泛指某一部位，故認為在頸部附近的觀點也不足取。大椎穴為諸陽經交會之所，有強壯補虛培源的作用，《行針指要歌》載曰：“或針勞，須向膏肓及百勞”，臨床可用于主治虛勞疾患，當以治療氣海異常病候之虛證為主。

①氣海有余（ 邪熱塞肺）

治則： 清熱肅肺

處方： 大椎 尺澤 （雙） 魚際（雙）

方義：《海論》云：“膻中者，為氣之海， 其輸上在于柱骨之上下（含大椎》……”大椎為督脈經輸，督脈為陽脈之海，瀉大椎可散陽邪以解肺熱，尺澤為肺經合穴，取之可瀉肺中熱邪，魚際為肺經滎穴，《難經》說：“榮主身熱”，瀉之能清肅肺氣。三穴合用， 共奏清熱肅肺之功。

②氣海不足（肺氣虛弱）

治法： 補益肺氣

處方： 肺俞 （雙） 膏育俞 （雙） 膻中 太淵 （雙）

方義： 肺俞為肺之經氣輸注于背部的穴位，膏育俞為強壯要穴，功專理肺氣補虛損，灸二穴可培補上焦肺氣，太淵為肺經之原穴，取之可補益肺臟真元之氣，膻中為氣會，灸之可益胸中大氣。四穴合用，肺氣得補，則氣海可充。

4.水谷之海病候及針灸治療

《靈樞·海論》云：“水谷之海有余，則腹滿；水谷之海不足，則饑不受谷食”，指出水谷之海有余、脾胃氣滯，可見腹滿，而水谷之海不足、脾胃虛弱、不能運化水谷精微，則饑不受谷食。胃主通降，以降為和，降濁是胃受納的前提，而飲食因素是影響胃之通降的主要原因。《靈樞·海論》說：四海“知調者利，不知調者害”，對水谷之海胃來說，知調與不知調主要反映在飲食當否。飲食知節則受納通降正常而胃不病，飲食失節則水谷變為谷飪之邪導致胃失和降而食滯于胃脘，《金遺要略》所謂“谷飪之邪，從口入者，宿食也……食傷脾胃”即是此意。胃主通降即是降濁，濁氣不降則停留于上（指脘腹部，相對于大小腸之下而言），《素問·陰陽應象大論》云：“濁氣在上， 則生?脹”。由此可見，“水谷之海有余，則腹滿”指的是食滯胃院之實證。

至于“水谷之海不足，則饑不受谷食”，主要指胃氣不足，表現在受納、腐熟、通降功能失常。以脾開竅于口，飲食口味（包括食欲）與脾運有密切關系，《靈樞脈度》指出：“脾氣通于口，脾和則口能知五味也”。今水谷之海不足，病在胃而不在脾，脾運尚健故知饑，胃氣不足故不受谷食。如從胃陰不足來認識水谷之海不足亦通[2]，胃陰虧虛，則胃陽偏亢，虛熱內生，熱郁胃中，胃氣不和，故見饑不欲食的癥狀。

此類病癥，可以取其氣機轉輸部位的足三里與氣沖穴進行治療。而兩穴則各有側重，足三里為胃經下合穴，是強壯要穴，主治虛證為主的疾患，《通玄指要賦》：“三里卻五勞之羸瘦”，而氣沖穴則主治實證為主，對于此穴，某些病癥甚至“血實者，決之”，用三棱針刺法，現代針灸學教材中，言此穴禁針，主要指靠近股大動脈，刺之不當會大出血，對此應慎重看待，古人已有關于針刺的論述，我們應進一步探討其刺法，提高臨床療效。

①水谷之海有余（食滯胃院）

治則：消食化滯

處方：足三里（雙） 中脘 天樞（雙） 里內庭（雙）

方義：《海論》指出：“胃者水谷之海，其輸……下至三里。”足三里為胃經合穴，合治內腑，擅調腸胃，中脘為胃之募穴又為腑會，功能調胃理氣、化濕降逆，天樞為大腸募穴，專于疏調腸腑、理氣化滯。三穴合用，可調理胃腸，通降濁氣。里內庭為治療傷食積滯的經臉效穴。宿食內消，胃之受納和降功能恢復，則脹滿自消。

②水谷之海不足（ 胃氣不足）

治則：益氣和胃

處方：足三里 （雙） 胃俞 （雙） 中脘 氣海

方義：取足三里是根據《海論》“胃者…其輸…下至三里”的理論。水谷之海不足病變在胃，故取胃之俞募胃俞、中院調補胃氣，氣海有強壯補氣作用。四穴合用，調補之力尤著。如見胃陰不足，亦可隨證加穴。

四、典型病案

病案一[3]：某男，2 歲，因難產而導致產后缺氧，表現為神情呆滯，反應遲鈍，失語，流涎，頭圍較大，脖子較軟；不能久坐，上肢無力，雙手握力較差，左側較右側嚴重，雙下肢肌力較差，不能正常行走，經常摔跤。診斷：小兒腦癱。此為腎虛，髓海不足所致。治以頭穴為主，配合腎經穴位。處方：1） 百會、四神聰、風府、腎俞（雙）、太溪（雙）；2） 神庭、印堂、曲池（雙）、內關（雙）、合谷（雙）、陽陵泉（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）。

兩組交替取穴，配合電針20min，疏密波針刺2 個月后，反應能力較前敏捷，兩眼較前有神，四肢較前有力，可抓握鉛筆等物，佩戴輔助器具可蹣跚行走，步態較前平穩。

病案二：患者男，58 歲，左側腹股溝隱隱疼痛6天加重3天。患者于6天前站立時突發左側下腹部疼痛，躺下時可有緩解，于站立及排便時加重，遂來我院就診，平素飲食可，但一直有便秘，3～4日1行，小便正常，夜寐欠安。診為腹股溝斜疝。此為沖脈失調所致，治宜調理血海。處方：氣海、關元、大杼（雙）、上、下巨虛（雙）。灸：大敦、百會（各五壯）。配合電針疏波30min。針刺3次后，疼痛即明顯減輕，僅于排便時仍覺疼痛，針刺1個療程后疼痛基本緩解。

病案三：患者，男，47 歲，有慢性咳嗽病史，不時復發，尤其在季節變化時更易發病。日前因受寒而出現咳嗽頻作，氣急而喘，喉中痰鳴，咳痰多為白色，伴有胸部悶塞，肺部呼吸音粗，予口服藥物和輸液治療后癥狀仍未見明顯好轉，嚴重時晚上難于平臥，夜寐欠安，口淡不渴，食欲不振，舌淡苔白膩，脈弦。中醫辨證：咳嗽（痰濁型）。為氣海失調，痰濁壅滯所致。治宜調理氣海，降逆祛痰。處方用咳嗽八針：尺澤（雙）、列缺（雙）、膻中、天突、豐隆（雙）。疏密波30min。針后加拔火罐于大椎、肺俞（雙）。針刺治療1 周后癥狀明顯好轉咳嗽癥狀明顯減輕咯痰也較前減少， 晚上可以正常平臥入睡， 飲食恢復正常。

五、結語

四海是個有機的整體，主持全身的氣血、營衛、津液。“胃為水谷之海”，氣血生化的基礎；“胞中為氣之海”，氣積于胸中，貫心脈而司呼吸（吐故納新），故為宗氣；“沖脈為十二經之海，又稱血海”，因沖脈起于腎下、胞中，動而上下行，滲灌氣血于全身；“腦為髓海”，因氣血、津液的精華主補益腦髓而濡空竅。當四海有余或不足時，都會出現相應臨床特征表現，正如《靈樞·海論》篇所說的那樣，出現“氣滿胸中”、“少氣不足以言”、“腹滿”“飲不受谷食”和“腦轉耳鳴，脛酸眩冒”等癥候，都是很切合實際的論述。在治療時應用四海理論進行辨證論治，從而對四海相應部位的輸穴施以補瀉，對指導臨床治療各類四海病證提供了有力的依據。

參考文獻

[1]王洪圖.黃帝內經靈樞白話解[M].北京：人民衛生出版社.

[2]肖延齡，杜元灝.“六腑之氣街”[J].天津中醫，2000，17（1）：39-40.

[3]張忠文.從四海學說及腦為元神之府談中風的針灸取穴[J].針灸臨床雜志，2005，21（8）：1.

[4]王聯慶.漫談沖脈[J].中國針灸，2004，24（8）：569-572.

[5]任繼學.任繼學經驗集[M].北京：人民衛生出版社，2000：71，100.