454例開顱清潔切口手術部位感染相關因素Logistic回歸分析*

曾彥超,易鳳瓊

(重慶醫科大學附屬第一醫院手術室 400016)

外科手術部位感染指無植入物術后30 d、有植入物術后1年內發生的與手術有關的感染。據文獻報道，醫院感染的發生率為3%～21%，而手術部位感染(SSI)占醫院感染的5%～35%，已成為世界范圍內所廣泛關注的公共衛生問題，涉及手術患者安全[1]。神經外科手術具有手術時間長、手術難度大等特點，SSI是神經外科手術后常見的并發癥，調查數據顯示其發生率為2%～18%[2]。一旦發生SSI將延長患者的住院時間，增加社會和個人的經濟負擔，影響患者的預后及轉歸，甚至導致患者死亡及可能引發醫療糾紛等[3]。本研究回顧性分析本院454例神經外科開顱清潔切口手術SSI的特點及相關危險因素，提出預防措施為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性研究本院2016年1-12月所有神經外科開顱清潔切口手術共454例，排除術后3 d出院的病例或術前已有顱內感染的病例。其中男187例，女267例，年齡5～72歲，平均手術時間(4.5±1.4)h，平均出血量398 mL。其中59例輸血，14例因術后出血行再次手術，42例術前合并有糖尿病。454例手術疾病分類：中樞神經系統腫瘤234例，血管疾病210例，帕金森病10例。均采用氣管插管全身麻醉，在切皮前30 min至2 h內輸注了抗生素，手術時間超過3 h或術中出血量超過1 500 mL追加一組抗生素，手術器械及無菌物品滅菌合格，均有植入物，術中無低體溫，手術間嚴格控制人員在8～10人，手術團隊均經過嚴格的外科無菌技術操作培訓，層流手術間每月空氣培養一次合格，接臺手術均常規清潔手術間層流半小時后患者再入室。

1.2資料收集方法 通過麥迪斯頓手術麻醉信息系統查閱454例神經外科手術的病歷資料，制作excel表格進行相關信息的統計，包括患者的住院號、性別、年齡、身高、體質量、手術名稱、手術持續時間、術前住院時間、住院日、基礎疾病(糖尿病、低蛋白血癥等)、術中出血量、術中輸血、再次手術、手術入路、有無引流管及類型、是否急診、有無植入物、術前抗生素、SSI類型等。

1.3SSI診斷標準 以2001年衛生部頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》為依據。SSI包括表淺手術切口感染、深部手術切口感染、器官腔隙感染。顱內感染屬于器官腔隙感染。

1.4統計學處理 采用SPSS21.0統計軟件進行數據分析。計數資料采用χ2檢驗進行單因素分析，在單因素分析基礎上將具有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1在454例手術中有56例(12.33%)發生SSI，其中手術切口感染10例(2.20%)，器官腔隙感染47例(10.35%)，有1例同時發生了手術切口感染和器官腔隙感染。單因素分析結果顯示糖尿病、急診手術、留置腦室引流管、手術時間大于或等于4 h、術前住院時間大于或等于7 d、術中出血量大于或等于400 mL、再次手術、幕下腫瘤經后顱窩入路手術是SSI的潛在危險因素。手術患者一般資料單因素分析結果見表1。

表1 手術患者一般資料單因素分析結果

2.2多因素Logistic回歸分析，留置腦室引流管，再次手術，急診手術，術中出血量大于或等于400 mL，手術持續時間大于或等于4 h，術前住院日大于或等于7 d是神經外科開顱清潔切口SSI發生的獨立危險因素，結果見表2。

表2 危險因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

顱內感染是神經外科患者開顱手術后最常見的并發癥，是導致顱腦手術患者死亡的重要原因[4]，本研究454例手術中有56例發生SSI，其中器官腔隙感染47例(83.93%)，死亡13例。李倩等[5]報道開顱手術后顱內感染發生率約為2.60%～30.00%，且發生者死亡率超過30.00%。

顱腦手術持續時間的長短與手術后顱內感染的發生存在一定的相關性，更長的手術時間增加SSI相關并發癥[6]，本研究發現，手術時間大于或等于4 h，術后發生SSI的概率更高，其感染率為17.26%?？赡苡捎谑中g時間越長，手術切口暴露時間長，被微生物感染的機會也因而加大[7]。

本研究結果提示幕下腫瘤經后顱窩入路手術SSI發生率更高，在56例SSI病例中有16例(28.57%)是后顱窩手術。本研究中共有85例幕下手術，在幕下腫瘤經后顱窩入路手術中的感染率為18.82%，遠大于本研究的SSI發生率。幕下腫瘤經后顱窩入路手術相對困難，手術時間更長，平均手術時間為(6.1±2.0)h,臨床報道提示后顱窩手術后器官腔隙感染發生率約為幕上手術3倍[8]，可能與其解剖結構的特殊性、手術野的暴露、手術體位等與幕上手術不同有關[9]。因此對于手術難度大、時間長的手術尤其要加強SSI的綜合防控，如圍術期血糖的控制、術中無菌操作、用物準備充分到位、操作嫻熟、手術團隊配合默契及術后對SSI的監控等等。

本研究發現留置腦室引流管對SSI有直接的影響，與李作凌等[10]報道一致，且不同的引流管類型和留置時間對術后SSI有影響，差異有統計學意義(P<0.05)。本研究中留置腦室引流管120例(包括同時留置有其他類型引流管)，29例(24.17%)發生SSI，留置腦室引流管的患者發生SSI的概率更高，超過3 d拔除者感染率為21.28%，超過5 d拔除者感染率37.54%，超過1周拔除引流管的患者感染率明顯增加，感染率為48.47%。與徐明等[11]的報道一致?？赡苁且驗槟X室外引流管直接和外界相通，加大了細菌通過引流管進入顱內的機會，因此，安置腦室外引流管時應慎重選擇，嚴格術中無菌操作，引流管現開現用，避免在空氣中暴露過久，盡量使用器械而不要直接用手接觸引流管的前端，術后規范換藥及護理，并在許可的情況下爭取48 h內拔除引流管。

再次手術是發生SSI的獨立危險因素，增加對機體的創傷，降低機體免疫力。本研究中有21例進行了再次手術，其中有6例(28.57%)在再次手術時輸血，7例發生SSI，再次手術患者SSI發生率為33.33 %，其中有1例為頭皮清創，其余20例均為術后出血，因此術中應盡量仔細輕柔操作、徹底止血、硬腦膜縫合完全、引流不留死腔等[12]；術后加強血壓的控制、凝血功能的監測以及糾正等等，盡量避免再次手術。

術中出血量大，尤其是超過400 mL的患者術后發生SSI的概率更大。出血量過多導致了機體抵抗力下降，加上異體輸血對機體有免疫抑制作用，因而更容易發生SSI。所以，外科醫生精細的操作，麻醉醫生術中生命體征的維持，手術護士嫻熟的配合，也是減少出血量的重要保障。本研究結果提示輸血并不是SSI發生的危險因素(P>0.05)，但減少術中出血量是外科手術的目標之一，進而減少輸注異體血。

術前住院時間大于或等于7 d的手術SSI發生率明顯增加，可能和患者的一般狀況有關，該類患者多半合并多種基礎疾病，術前準備時間過長，可能影響了其免疫力和抵抗力；急診手術SSI發生率也同樣顯著增加，可能與急診手術情況特別危急，手術準備不充分，包括患者和醫護人員的準備都不充分，應激反應大有關,因此無論對于術前住院時間長的患者還是急診手術患者，應該加強手術感染控制的管理，注重綜合的防控措施，減少SSI的發生。

術前合并糖尿病的患者增加術后SSI發生的風險[13-14]。在本組病例中術前合并糖尿病是發生SSI的潛在危險因素而并不是其獨立的危險因素，可能和圍術期妥善處理有關，圍術期血糖管理的要點在于控制高血糖，同時避免發生低血糖，維持血糖平穩。對血糖的良好控制，能起到預防SSI的效果，對于術前合并糖尿病者，控制血糖12 mmol/L以內，而并非要將血糖降至正常。

本研究屬于回顧性研究，作者只通過電子病歷系統查詢到患者住院期間是否發生SSI，無法統計患者出院以后的SSI，因此統計出的感染率比實際值應該偏低。術前預防性應用抗生素已成為神經外科手術的常規，其效果已經被多項研究所證實[15]，本研究對象均預防性使用了抗生素。由于所有患者均有植入物，因此也沒有對植入物進行系統研究，植入物的種類及多少對SSI的影響，將有待后續研究。本研究主要涉及與手術相關的感染因素，沒有對術后ICU、病房的空氣質量、護理、醫療處置等進行系統研究。由于神經外科術后SSI發生率高，治療難度大，預后差，因此有必要成立專門的院感組，加強對SSI的監控，預防為主，早期發現，早期治療，從而降低術后SSI的發病率，提高治療的有效率，并且由于發生SSI的因素涉及圍術期各個環節，所以應加強手術人員的管理，嚴格無菌操作，提高手術團隊的業務能力，關注圍術期的每一個細節，將SSI發生率降到最低。