何和與，吳開弟，黃澤曉，萬海山，王日興

肱骨近端骨折是臨床常見骨折類型，發生率較高，各個年齡段皆有發生，老年人的發病率在各個年齡段中最高，多為骨質疏松基礎上跌倒所致[1-2]，隨著醫學技術不斷進步，其治療效果顯著提高，并發癥發生率顯著降低，本研究探討了中醫手法復位聯合外固定治療肱骨近端骨折(Neer Ⅱ、Ⅲ型)的臨床療效，并與手術切開復位鋼板內固定治療進行了比較。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析筆者醫院2015年6月—2017年6月收治的98例肱骨近端骨折(Neer Ⅱ、Ⅲ型)，所有患者獲得6～18個月門診隨訪，平均10.8個月。分成兩組，手術組48例，男性32例，女性16例；年齡45～82歲，平均61.78歲。致傷原因：跌倒傷30例，道路交通傷7例，打擊傷6例，其他5例；Neer Ⅱ型15例，Neer Ⅲ型33例。中醫手法組50例，男性31例，女性19例；年齡45～81歲，平均61.24歲。致傷原因：跌倒傷30例，道路交通傷10例，打擊傷6例，其他4例；Neer Ⅱ型20例，Neer Ⅲ型30例。兩組患者資料差異無統計學意義(P>0.05)。

2 診斷及納入標準

肱骨近端骨折Neer分型：1970 年, Neer[3]在Codman的基礎上，對肱骨近端骨折提出了新的分型方法。他依據肱骨近端骨折4個區域的完整性和骨折塊移位的程度將肱骨近端骨折分為6種類型：Ⅰ型，極小移位；Ⅱ型，解剖頸骨折移位；Ⅲ型，外科頸骨折移位；Ⅳ 型，肱骨大結節骨折移位；V型，肱骨小結節骨折移位；Ⅵ型，骨折脫位。骨折移位的診斷標準：骨折斷端成角>45°，或者骨折塊移位>1cm 。如果移位沒有達到標準，無論骨折塊的數量多少，骨折均被視為無移位。Neer[4-5]后來修訂分型時強調了4部分的概念，按受累及的骨折塊數目將骨折分為1、2、3、4部分骨折。Neer強調了骨折移位對預后的重要性，肱骨頭如果失去軟組織附著，將有較高的骨壞死率。納入標準：(1)肱骨近端新鮮骨折；(2)年齡>45歲；(3)合并有神經血管損傷；(4)既往患肢肱骨近端無骨折手術史；(5)無腦梗死患肢偏癱病史。

3 方法

手術組患者均根據骨折情況給予切開復位鋼板內固定。中醫手法組則采用中醫手法復位聯合外固定治療。患者仰臥或坐位，實施局部麻醉，助手雙手將患者上臂遠端握住，促使肘關節屈曲90°，前臂旋前位。另一助手在遠端將患者腕關節握住，對向牽引5min，之后進行手法整復。內收型的患者外展前臂70°，外展型患者將肘關節屈曲90°，并將前臂外展45°。對于骨折影響到關節面的患者，兩個助手進行對向牽引，術者雙手將骨折處握住，輕輕晃動，促使關節面平整。在復位之后采用束帶和超肩小夾板固定，并用鋼絲托板進行患肢固定。固定后經術中術后X線了解骨折移位改善情況，復位滿意則開始指導患者進行康復鍛煉。1周內進行握拳活動，2周后進行聳肩和屈肘關節活動。4周進行肩關節前后擺動，6周進行手臂上舉[6]。兩組患者的操作均由同一組有資質的醫師完成，未有手法復位失敗而轉向切開復位內固定者。

4 觀察指標

比較兩組患者肱骨近端骨折治療效果；肩關節功能、關節腫脹消除時間、關節疼痛消失時間、骨折愈合時間及相關并發癥。

肩關節功能采用Neer百分制評定標準：疼痛：35分，功能：30分，運動限制：25分，解剖復位：10分。術后總評定分數在90分以上為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

5 統計學分析

應用SPSS 20.0統計軟件作計量、計數數據錄入比較，輸入數據后分別進行t檢驗、χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組肱骨近端骨折治療效果比較

中醫手法組肱骨近端骨折治療效果和手術組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組術后并發癥發生率比較

手法組術后并發癥發生率和手術組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 關節腫脹消除時間、關節疼痛消失時間、骨折愈合時間、肩關節功能比較

中醫手法組關節腫脹消除時間、關節疼痛消失時間、骨折愈合時間短于手術組(P<0.05)，腕關節功能與手術組差異無統計學意義。見表3。

典型病例見圖1、2。

表1 兩組肱骨近端骨折治療效果比較[n(%)]

表2 兩組術后并發癥發生率相比較

表3 兩組關節腫脹消除時間、疼痛消失時間、骨折愈合時間、腕關節功能比較

討 論

肱骨近端骨折是臨床上較常見骨折類型，治療的關鍵在于獲得骨折功能復位并相對穩定，能早期進行功能鍛煉，促進肩關節功能恢復[7-9]。若單純進行手術治療，臥床時間長，不利于早期康復鍛煉，且容易引發關節粘連、僵硬、骨折畸形愈合及功能障礙等并發癥。手術切開復位內固定雖然能獲得滿意的解剖位置，但創傷較大，且存在一定手術并發癥，尤其是高齡患者，合并疾病多，手術風險很大[10-14]。而中醫手法復位聯合夾板外固定治療則在局部麻醉下開展，安全性高，雖然復位效果不如手術切開復位內固定效果佳，但并不影響肩關節功能，且創傷小，無需二次手術將內固定物取出，大大減輕患者痛苦和醫療費用，同時也能提高患者生活自理能力[15-18]。

a b c

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本研究中，手術組采用手術切開復位鋼板內固定治療；中醫手法組則采取中醫手法復位聯合外固定治療。結果顯示，中醫手法組患者肱骨近端骨折治療肩關節功能和手術組比較差異無統計學意義(P>0.05)；中醫手法組關節腫脹消除時間、關節疼痛消失時間、骨折愈合時間優于手術組(P<0.05)；中醫手法組并發癥和手術組差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，中醫手法復位聯合外固定治療肱骨近端骨折的療效確切，可加速疼痛腫脹消退和骨折愈合，并發癥少，亦能改善關節功能，值得推廣。