經(jīng)皮椎弓根螺釘與傳統(tǒng)入路治療胸腰椎骨折對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能損傷的評(píng)估

吳 川，吳元勇，陸 慧

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，外界暴力致胸腰椎骨折不僅破壞脊柱的解剖穩(wěn)定結(jié)構(gòu)從而影響脊柱穩(wěn)定性，嚴(yán)重患者還可能合并脊髓神經(jīng)損傷進(jìn)而致肢體功能障礙。骨折復(fù)位后路椎弓根螺釘固定是治療新鮮胸腰椎骨折的常用方式，該方法手術(shù)視野清楚，通過(guò)糾正后凸及撐開(kāi)椎間隙前后縱韌帶牽拉復(fù)位效果良好，椎弓根螺釘三柱固定有效[1-2]。后正中入路是胸腰椎骨折手術(shù)治療的傳統(tǒng)入路，優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中暴露過(guò)程簡(jiǎn)單、術(shù)野解剖標(biāo)識(shí)清楚、操作空間大，缺點(diǎn)在于顯露骨折部位及經(jīng)椎弓根置釘時(shí)需大范圍剝離椎旁肌，尤其是暴露關(guān)節(jié)突時(shí)電刀的應(yīng)用對(duì)關(guān)節(jié)突周?chē)窠?jīng)的損傷致椎旁肌失神經(jīng)支配、暴露術(shù)野過(guò)程中對(duì)肌肉的牽拉擠壓損傷等，是術(shù)后肌肉萎縮、遺留頑固性腰痛、沉重感的主要原因，且不會(huì)隨著內(nèi)固定裝置的取出而好轉(zhuǎn)[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)是近年來(lái)一種新的治療胸腰椎骨折的手術(shù)方式，通過(guò)銳性穿刺進(jìn)入椎弓根后采用鈍性分離擴(kuò)張軟組織后經(jīng)椎弓根置釘完成椎體骨折復(fù)位及固定，這種方式能大大減輕手術(shù)操作對(duì)椎旁肌肉組織的損傷[4]。為明確兩種手術(shù)方式治療胸腰椎骨折的效果，筆者對(duì)以上兩種手術(shù)方式的術(shù)后椎體結(jié)構(gòu)、肌肉組織及神經(jīng)功能損傷進(jìn)行了評(píng)估。

臨床資料

1 一般資料

2014年4月—2017年3月間筆者醫(yī)院手術(shù)治療71例胸腰椎骨折患者，按手術(shù)方法分為兩組，32例行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)(經(jīng)皮組)，39例行傳統(tǒng)正中入路術(shù)(傳統(tǒng)組)，患者均為單節(jié)段胸腰椎骨折(T7椎以下及腰椎)，且符合單純椎弓根螺釘撐開(kāi)復(fù)位手術(shù)指征(AO分型為A型)，患者術(shù)前均無(wú)高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，無(wú)顱腦損傷、胸部創(chuàng)傷等合并傷，也不合并其他部位骨折。經(jīng)皮組男性20例，女性12例；年齡27～59歲，平均42.7歲。胸腰椎損傷分類(lèi)及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)(TLICS)評(píng)分4分10例、5分以上者22例。骨折部位：胸椎骨折18例，腰椎骨折14例。致傷原因：道路交通傷19例，高處墜落傷9例，重物壓傷4例。傳統(tǒng)組男性23例，女性16例；年齡31～60歲，平均41.8歲。TLICS評(píng)分4分14例，5分以上者25例。骨折部位：胸椎骨折24例，腰椎骨折15例。致傷原因：道路交通傷21例，高處墜落傷12例，重物壓傷6例。兩組患者的性別、年齡、TLICS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、骨折類(lèi)型及骨折原因等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 手術(shù)方法

經(jīng)皮組行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)。患者全麻后俯臥位，C臂機(jī)透視下定位骨折節(jié)段及臨近椎體的椎弓根位置并于體表作標(biāo)記，于椎弓根處作2cm左右縱行切口并切開(kāi)腰背筋膜，穿刺針于椎弓根外緣與橫突中線(xiàn)交點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)行經(jīng)皮穿刺進(jìn)入椎弓根后留置導(dǎo)引針，多級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄测g性擴(kuò)張肌肉組織后分別于傷椎及上下鄰椎椎弓根內(nèi)植入椎弓根螺釘5～6枚(其中傷椎螺釘長(zhǎng)度3.0～3.5cm)，經(jīng)皮穿棒后撐開(kāi)固定螺釘完成手術(shù)。

傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)正中入路術(shù)。患者全麻后俯臥位，C臂機(jī)透視下定位骨折節(jié)段，以傷椎為中心作長(zhǎng)9～10cm正中縱行切口，切開(kāi)腰背筋膜，從棘突沿椎板兩側(cè)剝離椎旁肌直至關(guān)節(jié)突外緣，椎板拉鉤輔助顯露椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以關(guān)節(jié)突中外1/3與橫突中線(xiàn)交點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)植入椎弓根螺釘，連接鈦棒撐開(kāi)復(fù)位并固定。

3 椎體結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)估和脊髓功能評(píng)估方法

術(shù)前和術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)行傷椎部位正側(cè)位X線(xiàn)檢查，測(cè)量傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)以及Cobb角。Cobb角的測(cè)量方法為在矢狀位上繪制傷椎上位椎體上終板的垂直線(xiàn)、下位椎體下終板的垂直線(xiàn)，得到兩垂直線(xiàn)的夾角即為Cobb角。采用Frankel脊髓損傷分級(jí)對(duì)手術(shù)前后患者脊髓功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。

4 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)方法

于術(shù)前及術(shù)后1、3d時(shí)采集患者5mL外周靜脈血，室溫下靜置待其自然凝血后以3 000r/min離心10min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清中乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌紅蛋白(Myo)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)、胰島素(Ins)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100B蛋白(S100B)和膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)含量，所用ELISA試劑盒由上海生工生物工程有限公司提供。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，性別、骨折類(lèi)型、骨折原因等構(gòu)成比資料采用χ2檢驗(yàn)，有序分類(lèi)變量用Ridit分析，傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)、Cobb角以及血清學(xué)指標(biāo)等計(jì)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 手術(shù)前后椎體結(jié)構(gòu)影像學(xué)參數(shù)比較

經(jīng)皮組和傳統(tǒng)組患者術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)以及Cobb角相比于術(shù)前均顯著改善(P<0.05)；經(jīng)皮組與傳統(tǒng)組患者術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)以及Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2 手術(shù)前后Frankel脊髓損傷分級(jí)比較

手術(shù)前兩組患者Frankel分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后經(jīng)皮組患者Frankel分級(jí)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 手術(shù)前后血清肌酶含量比較

經(jīng)皮組和傳統(tǒng)組患者術(shù)后1、3d血清LDH、CK、Myo含量相比于術(shù)前均顯著升高，經(jīng)皮組患者術(shù)后1、3d血清LDH、CK、Myo含量低于傳統(tǒng)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

4 手術(shù)前后血清應(yīng)激分子含量比較

經(jīng)皮組和傳統(tǒng)組患者術(shù)后1、3d血清NE、E、Cor、Ins含量相比于術(shù)前均顯著升高，經(jīng)皮組患者術(shù)后1、3d血清NE、E、Cor、Ins含量低于傳統(tǒng)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

5 手術(shù)前后血清神經(jīng)損傷分子比較

經(jīng)皮組和傳統(tǒng)組患者術(shù)后1、3d血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100B蛋白(S100B)和膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)含量相比于術(shù)前均顯著升高，經(jīng)皮組患者術(shù)后1、3d血清NSE、S100B、GFAP含量低于傳統(tǒng)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表1 兩組患者手術(shù)前后椎體結(jié)構(gòu)影像學(xué)參數(shù)比較

表2 兩組患者手術(shù)前后Frankel脊髓損傷分級(jí)比較(n)

表3 兩組患者手術(shù)前后血清肌酶含量比較

表4 兩組患者手術(shù)前后血清應(yīng)激分子含量比較

表5 兩組手術(shù)前后血清神經(jīng)損傷分子含量比較

討 論

傳統(tǒng)正中入路手術(shù)和經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)均為臨床中常用的治療胸腰椎骨折的手術(shù)方法。傳統(tǒng)正中入路需將椎旁肌肉從椎板上廣泛剝離，因此會(huì)造成肌肉組織及深部腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支細(xì)小分支的損傷(關(guān)節(jié)突周?chē)⒆蹬约?、術(shù)中暴露術(shù)野及關(guān)節(jié)突置釘對(duì)肌肉的牽拉致肌纖維產(chǎn)生不可逆損傷(肌細(xì)胞破壞)，導(dǎo)致術(shù)后椎旁肌嚴(yán)重的纖維瘢痕增生、殘留肌肉的失神經(jīng)支配而萎縮，不利于術(shù)后恢復(fù)[6]。經(jīng)皮穿刺椎弓根螺釘內(nèi)固定方式通過(guò)C臂機(jī)監(jiān)視下細(xì)小穿刺針?shù)J性穿刺至適當(dāng)位置后采用鈍性擴(kuò)張的方式建立隧道植入椎弓根螺釘，皮膚切口為分散小切口，后方肌肉組織除置釘時(shí)鈍性分離造成少許損傷外無(wú)其他損傷，完整地保留椎旁肌的同時(shí)也保留了后方韌帶復(fù)合體的完整性。國(guó)內(nèi)研究顯示，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折安全可靠，在改善患者椎體解剖結(jié)構(gòu)、減輕椎體疼痛以及促進(jìn)椎體功能恢復(fù)方面效果顯著[7-8]。在本文中，筆者比較了傳統(tǒng)正中入路手術(shù)和經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)治療胸椎體骨折的臨床效果，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)明顯增加，Cobb角明顯降低，提示兩種手術(shù)方法均能有效改善胸椎體骨折患者胸椎體結(jié)構(gòu)，并保持胸椎體的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果類(lèi)似[9-10]。

Bironneau等[11]研究發(fā)現(xiàn)，胸腰椎體骨折患者行開(kāi)放手術(shù)后多裂肌橫切面積顯著減少，而行經(jīng)皮手術(shù)后患者多裂肌橫切面積變化與術(shù)前相比不明顯，且發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮手術(shù)治療的患者術(shù)后軀干肌肉力量顯著優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)的患者。這可能是由于開(kāi)放手術(shù)廣泛的剝離容易造成支配肌肉的腰神經(jīng)分支功能缺損，從而導(dǎo)致肌肉力量下降[12]。而經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)在操作中不需要廣泛切開(kāi)椎旁肌，盡最大可能地避免了牽拉和剝離對(duì)肌肉的損傷，較好地保護(hù)了患者肌肉功能的完整性[13]。包括乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌紅蛋白(Myo)等在內(nèi)的肌酶廣泛存在于人體肌肉細(xì)胞中，創(chuàng)傷導(dǎo)致的肌肉損傷會(huì)使LDH、CK、Myo等大量分泌釋放至血液[14]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮組和傳統(tǒng)組患者術(shù)后LDH、CK、Myo含量相比于術(shù)前均升高，提示經(jīng)皮椎弓根螺釘固定與傳統(tǒng)入路手術(shù)操作均會(huì)對(duì)患者肌肉產(chǎn)生一定的牽拉，導(dǎo)致肌酶大量分泌，但經(jīng)皮組相對(duì)于傳統(tǒng)組其術(shù)后1、3d的LDH、CK、Myo含量較低，提示經(jīng)皮椎弓根螺釘固定對(duì)肌肉組織造成牽拉程度和損傷程度更輕，這與前人研究結(jié)果相似[15]。分析認(rèn)為傳統(tǒng)入路手術(shù)時(shí)間較經(jīng)皮弓根螺釘手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，這可能是導(dǎo)致對(duì)患者神經(jīng)功能損傷更嚴(yán)重的一個(gè)重要原因[16]。

胸腰椎骨折手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷除了表現(xiàn)為肌肉組織損傷，也體現(xiàn)在對(duì)患者全身應(yīng)激反應(yīng)的影響上[17]。包括去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)和胰島素(Ins)在內(nèi)的內(nèi)分泌激素對(duì)人體能量代謝、臟器血流灌注和機(jī)體抵御傷害性刺激具有重要影響，它們的變化直接反映了外部創(chuàng)傷對(duì)患者應(yīng)激水平的影響[18]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮組和傳統(tǒng)組患者術(shù)后NE、E、Cor和Ins含量相比于術(shù)前均升高，但經(jīng)皮組患者術(shù)后1、3d的NE，E，Cor和Ins含量低于傳統(tǒng)組，提示兩種手術(shù)均具有一定的人體應(yīng)激反應(yīng)激活作用，但經(jīng)皮椎弓根螺釘固定對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的激活程度弱于傳統(tǒng)正中入路手術(shù)。

胸腰椎骨折手術(shù)有助于恢復(fù)患者脊柱解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)椎體穩(wěn)定性，避免骨折導(dǎo)致脊髓受壓而引起的神經(jīng)功能損害[19]。血清神經(jīng)損傷分子神經(jīng)元特異性NSE、S100B和GFAP等位于神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的大分子在血清中的含量，直觀反映了神經(jīng)阻滯損傷程度的嚴(yán)重程度，受損后的脊髓NSE、S100B和GFAP在血液中的分泌顯著增加[20-21]。筆者的研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮組和傳統(tǒng)組患者術(shù)后NSE、S100B和GFAP在血清中的含量均明顯上升，但經(jīng)皮組患者術(shù)后1、3d時(shí)的NSE、S100B和GFAP含量顯著低于傳統(tǒng)組患者，提示經(jīng)皮椎弓根螺釘固定解除胸腰椎骨折患者脊髓壓迫效果更優(yōu)，對(duì)患者神經(jīng)損傷程度更輕。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓釘入路和傳統(tǒng)入路治療胸腰椎骨折效果相當(dāng)，但經(jīng)皮椎弓根螺釘固定對(duì)患者神經(jīng)功能的損傷程度更輕。