老年髖關節骨折患者圍手術期下肢深靜脈血栓的影響因素分析

李桂芳，鄧大群，唐紅華

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)為老年髖關節骨折(hip fracture，HF)常見并發癥[1]。DVT形成不但會延誤HF最佳治療時間，且其一旦脫落常易引發腦血栓或肺栓塞，嚴重者甚至可導致死亡[2]。故臨床篩查老年HF患者圍手術期DVT形成的危險因素，制定行之有效的預防方案，對于預防DVT的發生，提高治療效率，避免風險發生具有積極意義[3]。電子科技大學醫學院附屬腫瘤醫院于2015年1月—2017年12月對老年HF患者圍手術期DVT發生的危險因素進行篩查，以期為預防老年HF患者DVT的發生提供參考。

臨床資料

1 一般資料

本組178例，其中男性98例，女性80例；年齡62～81歲，平均71.6歲；BMI 18.32～31.98kg/m2，平均24.87kg/m2；發生DVT 59例，未發生DVT 119例；骨折部位：右側75例，左側103例；骨折至手術時間1～15d，平均4.98d；嚴重創傷評分(ISS)21～41分，平均29.86分；手術時間104～515min，平均228.96min；致傷原因：摔傷97例，道路交通傷56例，墜落傷18例，其他7例；應用抗凝藥物112例，未應用抗凝藥物66例；合并疾病：高血壓102例，高脂血癥95例，冠心病85例，糖尿病65例，慢性阻塞性肺病43例，靜脈曲張22例。納入標準：經X線、CT等影像學確診為HF患者；新鮮骨折患者；知情同意患者；手術適應證患者。排除標準：合并其他部位骨折患者；血栓栓塞病史患者；重大臟器功能不全患者；惡性腫瘤患者；凝血機制異常患者；依從性差患者。

2 方法

將178例老年HF患者依據是否發生DVT分為DVT組(n=59)與無DVT組(n=119)，比較兩組性別、合并疾病、年齡、ISS評分、骨折至手術時間、BMI、手術時間以及抗凝藥物應用。

3 統計學分析

結 果

1 兩組性別及合并疾病比較

DVT組男女比例(54.24%vs. 45.76%)與無DVT組男女比例(55.46%vs. 44.54%)差異無統計學意義(P>0.05)；DVT組高血壓(71.19%)、高脂血癥(67.80%)、冠心病(64.41%)、糖尿病(50.85%)、慢性阻塞性肺病(33.90%)、靜脈曲張(20.34%)發生率均高于無DVT組高血壓(50.42%)、高脂血癥(46.22%)、冠心病(39.50%)、糖尿病(29.41%)、慢性阻塞性肺病(19.33%)、靜脈曲張(8.40%)發生率,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組年齡、ISS評分、骨折至手術時間、BMI、手術時間比較

兩組BMI差異無統計學意義(P>0.05)；DVT組年齡、ISS評分、骨折至手術時間、手術時間均大于無DVT組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組應用抗凝藥物情況比較

DVT組應用抗凝藥物45例(76.27%)，無DVT組應用抗凝藥物68例(57.14%)，差異有統計學意義(χ2=6.1906，P=0.0128)。使用抗凝藥物患者發生DVT 23例(20.54%)，未使用抗凝藥物患者發生DVT 25例(37.88%)，差異有統計學意義(χ2=6.3067，P=0.0120)。

4 多因素回歸分析結果

對高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、靜脈曲張、年齡≥60歲、ISS評分≥30分、骨折至手術時間≥3d、手術時間≥4h、使用抗凝藥物等因素進行Logistic回歸分析(可預測74.53%DVT患者)，其中，年齡≥60歲、ISS評分≥30分、骨折至手術時間≥3d、手術時間≥4h及使用抗凝藥物等因素均為老年HF患者圍術期DVT形成的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表1 兩組性別及合并疾病比較[n(%)]

表2 兩組一般資料(計量資料)比較

表3 多因素回歸分析結果

討 論

研究證明，骨折、手術創傷、術后制動及自身因素均可導致血管完整性破壞，血流速度降低，血液黏滯度增加，致使老年HF患者圍術期處于高危DVT狀態，引發DVT，甚至危及患者生命[4]。探究DVT高危因素，并針對性制定預防措施可有效避免DVT的發生[5]。

隨著年齡的增長，老年人的身體機能逐漸降低，其血凝狀態改變，纖維蛋白活性降低，下肢血流淤滯，增加發生DVT的風險[6]。多數老年患者難以承受骨折及手術創傷打擊，活動量較平時減少，且術后制動及長時間臥床，下肢血流速度降低，在長時間被動體位下，下肢靜脈受壓嚴重，血液回流緩慢[7]；且長期臥床致使患者胃腸蠕動緩慢，不思飲食，血容量降低，也增加血液的黏滯度，引發DVT[8]。在本研究中，DVT組年齡顯著大于無DVT組，回歸分析結果表明，年齡≥60歲為形成DVT的獨立危險因素，提示老年HF患者圍術期發生DVT的機會顯著增加。

資料顯示，HF及手術創傷后，肌肉組織可產生大量促凝血酶并釋放進入血液[9]。HF及手術創傷后炎性反應及機體應激反應可共同影響血管內皮細胞，激活凝血酶原。激活后的凝血酶原可促進釋放凝血因子并提高凝血因子活性，致使血液呈高凝狀態[10]。HF及手術創傷還可提高血小板活性，促進血小板凝聚，大量失血還可導致血容量丟失，增加血液黏稠度[11]。此外，HF及手術創傷還可影響下肢血流，致使下肢血流緩慢，增加發生DVT的風險[12]。研究證明，HF損傷程度越嚴重，HF至手術時間及手術時間越長，機體所受到的打擊越嚴重，對凝血機制的影響也越大，發生DVT風險的概率也越大[13]。ISS評分是評價創傷嚴重程度的重要指標，ISS評分越高，機體所受到的創傷越嚴重[14]。在本研究中，DVT組ISS評分、骨折至手術時間、手術時間顯著大于無DVT組，行回歸分析，結果提示ISS評分≥30分、骨折至手術時間≥3d、手術時間≥4h均為導致DVT形成的獨立危險因素。為此，對于老年HF患者，需盡量縮短骨折至手術時間及手術時間，避免圍術期發生DVT。

老年患者多伴發多種內科疾病，高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等內科疾病均可導致血管內皮損傷，影響凝血-纖維系統，促進釋放凝血因子，激活血小板，增加血液黏滯度，降低血流動力，導致DVT[15-19]。靜脈曲張患者多存在靜脈高壓、管壁低氧及血液淤滯，上述因素可導致血管內皮細胞損傷，促使其功能失代償并逐漸衰竭，進而影響凝血-纖維系統，導致DVT[20]。在本研究中，DVT組高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病及靜脈曲張患者比例顯著大于無DVT組，但回歸分析結果表明高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病均非形成DVT的獨立危險因素，究其原因，可能是本研究所選樣本數相對較少，需在今后的研究中加大樣本數進一步研究。此外，在本研究中，使用抗凝藥物患者DVT發生率低于未使用抗凝藥物患者，且使用抗凝藥物也是影響形成DVT的獨立危險因素，提示給予圍術期老年HF患者抗凝藥物可有效降低DVT發生率。

總之，本研究結果表明，年齡≥60歲、ISS評分≥30分、骨折至手術時間≥3d、手術時間≥4h、使用抗凝藥物等均為老年HF患者圍術期DVT形成的獨立危險因素。在老年HF患者圍術期內需認真分析患者實際情況，恰當制定DVT預防方案，避免發生DVT，降低老年HF患者圍術期風險。