低溫骨水泥灌注技術(shù)在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的應(yīng)用

張 洋，龍 浩，鄒 偉，肖 杰，周昌俊，劉 杰，王國賢

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)作為有效的臨床止痛手段，正廣泛應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折(OVCF)的治療中。術(shù)中良好的骨水泥彌散，有利于即刻穩(wěn)定骨折端并獲得良好的術(shù)后止痛效果，然而過多過快地推注骨水泥導(dǎo)致的滲漏問題，有損害脊髓及神經(jīng)根的風(fēng)險。因此，PVP手術(shù)中安全有效的骨水泥灌注技術(shù)非常重要。本研究在臨床操作過程中，采用骨水泥低溫灌注技術(shù)獲得良好骨水泥彌散的同時又降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險，取得了良好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

對筆者科室2015年1月—2017年1月診斷為胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折并行經(jīng)皮椎體成形術(shù)的患者進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)脆性骨折導(dǎo)致的胸腰背部疼痛經(jīng)非手術(shù)治療無法緩解；(2)年齡≥55歲；(3)MRI顯示T1低信號、T2高信號、脂肪抑制像(STIR)高信號；(4)骨密度提示T值<-2.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)爆裂性骨折椎體后緣骨塊突入椎管；(2)椎體腫瘤：血管瘤、多發(fā)骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤等。 本次研究共納入66例患者，按骨水泥灌注技術(shù)不同分為常溫灌注組和低溫灌注組，術(shù)前兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2 手術(shù)方法

患者采用俯臥位，髂部及上胸部墊高腹部懸空進行體位復(fù)位，局部麻醉，C臂機透視定位，調(diào)整球管以病椎為中心，使其終板呈像為一線性影同時兩側(cè)椎弓根形狀對稱并與棘突間距相同。常規(guī)消毒鋪單，在C臂機透視引導(dǎo)下，采用雙側(cè)穿刺法，將穿刺針經(jīng)椎弓根置入椎體前1/3處。

常溫灌注組：即采用常溫下按骨水泥-液劑配比比例混合，手工攪拌30s，用5mL注射器抽吸骨水泥，待骨水泥處于拉絲后期，采用2個骨水泥推桿每次0.3～0.5mL分次灌注的方法，完成骨水泥灌注。

低溫灌注組：(1)常溫下準(zhǔn)備0℃冰鹽水；(2)灌注方法：將骨水泥按骨水泥-液劑配比比例混合，手工攪拌30s，用5mL注射器抽吸骨水泥，將注射器維持在0℃冰鹽水中3～5min(圖1)后取出，注入第一管骨水泥推桿后，當(dāng)推桿內(nèi)骨水泥處于拉絲后期，采用緩慢、低壓、間斷(每次0.3～0.5mL)的方法將注射器內(nèi)的骨水泥注入第一管推桿后，如出現(xiàn)骨水泥滲漏傾向時，暫停注射1min左右讓骨水泥封堵骨折破損處，防止?jié)B漏(體內(nèi)溫度37℃，與骨水泥推桿內(nèi)處于低溫狀態(tài)的骨水泥存在溫度差，椎體內(nèi)骨水泥凝固后，推桿內(nèi)骨水泥仍處于可推注的拉絲期)。當(dāng)?shù)谝还芡茥U內(nèi)骨水泥推注完成后，注射器內(nèi)低溫狀態(tài)下的骨水泥注入第二管推桿內(nèi)，同樣采用緩慢、勻速、間斷(每次0.3～0.5mL)的方法完成骨水泥的灌注。術(shù)后第2天允許患者在腰圍保護下下床活動。術(shù)后兩組患者均應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括鈣劑、維生素D、雙磷酸鹽等。

圖1 將骨水泥注射器放入0℃冰鹽水中

3 骨水泥工作時間、臨床療效、影像學(xué)、骨水泥滲漏及彌散情況評估

對比兩組骨水泥的工作時間(從調(diào)制好骨水泥開始到注射器內(nèi)骨水泥處于面團期限能完成推注為止)；臨床療效：在術(shù)前、術(shù)后3d及末次隨訪時進行疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、Oswestry功能指數(shù)(ODI)評分；影像學(xué)評估：通過術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時的側(cè)位X線測量傷椎椎體前緣高度和椎體后凸角及變化情況；根據(jù)術(shù)后X線片統(tǒng)計骨水泥同時接觸上下終板的比例及骨水泥滲漏情況。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺栓塞、脊髓神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。其中術(shù)中低溫灌注組的骨水泥工作時間[骨水泥可推注時間，(10.2±1.2)min]明顯長于常溫組[(8.3±1.5)min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，常溫灌注組和低溫灌注組的平均術(shù)后隨訪時間分均為(12.7±4.5)個月和(12.4±2.9)個月，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1 臨床療效

兩組患者組內(nèi)比較VAS評分、ODI術(shù)后與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪與術(shù)后比較常溫灌注組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，低溫灌注組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者組間比較VAS評分、ODI末次隨訪時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。綜上所述，在末次隨訪時，低溫灌注組疼痛緩解及功能改善優(yōu)于常溫灌注組。見表2。

2 影像學(xué)評估

兩組患者傷椎椎體前緣高度和椎體后凸角度術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 骨水泥彌散及滲漏情況

兩組患者術(shù)后骨水泥同時接觸上下終板情況：低溫灌注組81.8%(27/33)優(yōu)于常溫灌注組54.5%(18/33)。骨水泥滲漏率：常溫灌注組8/33(24.2%)，低溫灌注組 2/33(6.1%)。椎間隙滲漏4例，椎體周圍滲漏5例。低溫灌注組：骨水泥滲漏率為4.2%(4/56)，椎間隙滲漏2例，椎體側(cè)方滲漏2例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均未因滲漏出現(xiàn)臨床癥狀。見表4。低溫灌注組骨水泥填充情況見圖2。

表2 兩組臨床療效比較

與術(shù)前比較：#P<0.05；與術(shù)后比較：##P<0.05，△P>0.05；與同時間點常溫灌注組比較：△△P>0.05,*P<0.05

表3 兩組影像學(xué)情況比較

與術(shù)前比較：#P>0.05；與術(shù)后比較：△P>0.05；與同時間點常溫灌注組比較：*P>0.05

表4 兩組術(shù)后骨水泥彌散及滲漏情況比較

與常溫灌注組比較：△P<0.05

a b

討 論

1 低溫灌注技術(shù)對骨水泥分布及其療效的影響

有研究發(fā)現(xiàn)椎體成形術(shù)后骨水泥滿意的分布狀態(tài)是提高療效的關(guān)鍵[1]。術(shù)后椎體內(nèi)骨水泥彌散越好，患者中后期的臨床效果也越好。當(dāng)術(shù)中骨水泥將椎體上下終板間的骨折裂隙完全填充后，可以消除局部微動，椎體獲得即刻穩(wěn)定，術(shù)后迅速緩解疼痛，并能獲得較好的中后期臨床療效[2]。同時骨水泥接觸上下終板，可以起到支立柱樣作用，有效減少傷椎椎體發(fā)生再骨折[3-4]。本組患者中低溫灌注組，術(shù)中將骨水泥置于0℃冰鹽水中保持低溫狀態(tài)，可以長時間保持其低黏度狀態(tài)，有效延長骨水泥的工作時間。而處于低黏度的骨水泥可以很好地滲透到骨小梁及骨折裂隙中，通過少量、多次、逐步后退穿刺針的灌注方法，低溫灌注組骨水泥同時接觸上下終板的例數(shù)多于常溫組，總體彌散效果要優(yōu)于常溫灌注組，在末次隨訪時低溫組灌注組的臨床療效(VAS評分和ODI)總體優(yōu)于常溫灌注組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。然而末次隨訪時常溫灌注組的臨床療效與術(shù)后即刻比較變差，同時在與低溫灌注組的比較時亦存在差異，考慮與常溫組骨水泥彌散較差，未同時接觸上下終板，術(shù)后椎體仍存在部分微動有關(guān)。雖然常溫組末次隨訪椎體高度及后凸角度未見明顯變化，傷椎椎體未發(fā)生明顯再骨折現(xiàn)象，筆者考慮與隨訪時間偏短及患者術(shù)后規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療有關(guān)。

2 低溫灌注技術(shù)可以降低骨水泥滲漏的發(fā)生率

但隨著骨水泥彌散分布越好，其發(fā)生滲漏的概率也越大。因此找到一種相對可控制其擴散、減少滲漏的骨水泥灌注技術(shù)是目前研究的方向。目前對控制骨水泥滲漏的方法主要通過改變骨水泥的物理特性，人為造成空殼或者采用網(wǎng)袋充填技術(shù)等[5]。經(jīng)過上述手術(shù)方式的改進可以有效降低骨水泥滲漏的風(fēng)險，但上述技術(shù)也有其缺陷：骨水泥工作時間短，手術(shù)費用高,不宜推廣等。劉韜等[6]報道將骨水泥溫度梯度灌注技術(shù)應(yīng)用于椎體后凸成形術(shù)中，其原理是利用了手術(shù)室環(huán)境溫度(20℃)與椎體內(nèi)溫度(37℃)存在溫度梯度，讓先期灌注的骨水泥凝固，封堵破口，防止?jié)B漏，尚未凝固的骨水泥可繼續(xù)推注。然而手術(shù)室的溫度控制需要事先進行，相對耗時，且不穩(wěn)定。筆者將骨水泥一次調(diào)制后，將其維持在0℃冰鹽水中3～5min進行降溫處理，顯著延長了骨水泥工作時間，降低了骨水泥的灌注壓力，通過緩慢，分次完成灌注，手術(shù)方法簡便。通過采用上述方法低溫灌注組骨水泥滲漏率(6.1%)低于常溫灌注組(24.2%)，有效降低了骨水泥滲漏的發(fā)生率。

綜上所述，低溫骨水泥灌注技術(shù)應(yīng)用于經(jīng)皮椎體成形術(shù)中，可以有效延長骨水泥的工作時間，有利于骨水泥在椎體內(nèi)的彌散，減少滲漏的發(fā)生，可以獲得更好的臨床效果。