D-dimer、PAF、Apelin-13、PCT對嚴重多發(fā)傷患者發(fā)生DIC的早期臨床評估

李申濤,李 賀，高 明，項和平，王 偉，姜大同

多發(fā)傷是指機體在單一機械致傷因素作用下，同時或相繼遭受兩個或兩個以上解剖部位的損傷，其中一處損傷即使單獨存在也可危及生命或肢體的損傷[1]。嚴重多發(fā)傷是指由單一致傷因素所造成的多解剖部位的嚴重損傷，常伴有大出血、休克和嚴重的生理功能紊亂，危及生命。其嚴重程度則視其損傷嚴重度評分(ISS)而定,凡ISS>16者定義為嚴重多發(fā)傷。嚴重多發(fā)傷病情重，組織、臟器損傷嚴重，病理變化復雜，彌散性血管內凝血(DIC)發(fā)生率高。本研究旨在通過動態(tài)觀察嚴重多發(fā)傷患者血清 D-dimer(D-二聚體)、血小板激活因子(PAF)、Apelin-13、降鈣素原(PCT)變化，為嚴重多發(fā)傷患者是否發(fā)生DIC提供早期臨床依據(jù)，從而及早采取相應的臨床治療措施。

臨床資料

1 一般資料

2015年1月—2017年1月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診外科收治58例多發(fā)傷患者。根據(jù)1999年第七屆全國血栓與止血學術研討會提出的DIC診斷標準將患者分為DIC組和非DIC組，其中DIC組27例，男性18例，女性9例；平均年齡(33.1±8.9)歲；非DIC組31例，男性22例，女性9例；平均年齡(33.5±8.7)歲。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

入選標準：(1)患者及家屬知情，自愿參與本次研究，并簽字同意；(2)生存時間≥7d； (3)傷后至入住急診外科時間≤8h；(4)ISS≥16。

排除標準：妊娠、有長期用藥史、1個月內有細菌或病毒感染、慢性疾病(如糖尿病、高血壓病、血液系統(tǒng)疾病等)以及免疫抑制劑使用等情況。DIC評判根據(jù)1999年第七屆全國血栓與止血學術研討會提出的DIC診斷標準進行判斷。

2 方法

兩組患者分別于傷后第1、2、 3、 5、7天清晨采集空腹靜脈血，及時分離血清后置于-40℃保存?zhèn)溆谩２捎妹庖弑葷岱z測血漿D-dimer，儀器為法國STAGO COMpACT全自動血凝儀，試劑由上海太陽生物技術有限公司提供；PAF測定采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA法)，試劑盒由北京方程生物公司提供；血清Apelin-13含量測定采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA法)，試劑由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，儀器采用美國BIO-RAD公司的CODA全自動酶標儀；血清PCT含量測定采用免疫熒光層析法，使用深圳市金準生物醫(yī)學工程有限公司生產(chǎn)的KF-Q001-A干式熒光免疫分析儀；嚴格按試劑說明書操作。

3 統(tǒng)計學分析

結 果

經(jīng)統(tǒng)計分析，患者傷后第1、2、3、5、7天，DIC組與非DIC組的D-dimer含量均明顯升高，同時段兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組與同時段的健康組(23.8±9.2)μg/L比較差異有統(tǒng)計學意義。見圖1。

患者傷后第1、2、3、5、7天，DIC組與非DIC組的PAF含量均明顯升高，但兩組同時段PAF濃度結果較接近，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；受傷第2天，兩組與同時段健康體檢組(33.8±10.1)μg/L比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見圖2。

患者傷后第1、2、3、5、7天，DIC組較非DIC組的Apelin-13含量升高，且DIC組Apelin-13在傷后7d仍持續(xù)升高，而非DIC組Apelin-13在傷后第3天升至最高，同時段兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組與同時段健康體檢組(19.26±4.18)ng/L比較差異有統(tǒng)計學意義。見圖3。

患者傷后第1、2、3、5、7天，DIC組與非DIC組的PCT含量均明顯升高，同時段兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組與同時段健康體檢組(0.012±0.006)ng/mL比較差異有統(tǒng)計學意義。見圖4。

早期其他相關因素對患者機體的影響較小，取患者受傷1d內的指標進行比較，發(fā)現(xiàn)PCT對患者發(fā)生DIC的關聯(lián)度更高(同時段的RR值較高)，D-D、Apelin-13、PCT三者聯(lián)合評估時，關聯(lián)度最強。見表1。

以第1天為截斷點，計算各指標的靈敏度，特異度，比較發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合時，靈敏度(96.43%)與特異度(93.55%)最高。見圖5。陽性預測值(93.10%)與陰性預測值(96.67%)最高。見圖6。

圖1 DIC組和非DIC組血漿D-dimer比較兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05

圖2 DIC組和非DIC組血清PAF比較受傷第2天，兩組比較P=0.02<0.05，其余同時段比較P>0.05

圖3 DIC組和非DIC組血清Apelin-13比較兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05

圖4 DIC組和非DIC組血清PCT比較兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05

圖5 傷后1d各指標的靈敏度與特異度

圖6 傷后1d各指標的陽性預測值與陰性預測值

項目D-dimer Apelin-13 PCTD-D+Apelin-13+PCTRR(第1天) 1.25 1.49 1.60 2.34

討 論

嚴重多發(fā)傷為多處組織損傷傷情較嚴重、范圍大、出血多，易發(fā)生MODS甚至休克，預后往往較差，特別是病死率甚高，加上患者不能自訴病情，容易誤診，從而忽略患者病情的嚴重性，未能及時有效的治療，導致病情進一步加重[2]。此外，嚴重多發(fā)傷患者易繼發(fā)DIC而致預后差，甚至死亡，因此正確判斷多發(fā)傷損傷的嚴重程度，及早做出臨床評估顯得尤為重要[3]。由于多發(fā)傷嚴重影響機體的生理狀態(tài)、器官功能等，其多個部位創(chuàng)傷的相互連鎖反應易導致傷情迅速加重，出現(xiàn)嚴重的生理、內環(huán)境紊亂而致患者發(fā)生DIC[4]。DIC是指在某些致病因子(如細菌、病毒感染、組織損傷等)作用下激活血凝系統(tǒng)，大量促凝物質入血，從而引起一個以凝血功能失常為主的病理征象[5]。微循環(huán)中大量纖維蛋白沉積和血小板聚集，致使大量凝血因子和血小板被消耗，繼發(fā)性纖維蛋白溶解加強，易導致出血、休克等臨床表現(xiàn)，病死率較高。因此，嚴重多發(fā)傷患者發(fā)生DIC早期臨床評估，對于改善其預后、降低病死率至關重要[6]。

PAF是一種源于磷脂的炎癥介質，由Ig E致敏的嗜堿性粒細胞在結合抗原后產(chǎn)生[9]。PAF可增加血管的通透性，促進白細胞聚焦和黏著，以及趨化作用。此外還具有影響全身血液動力學的功能。嗜堿性粒細胞、中性粒細胞、單核細胞和內皮細胞均能釋放PAF。PAF一方面可直接作用于靶細胞，還可刺激細胞合成其他炎癥介質[10]。本次研究結果顯示：DIC組與非DIC組的PAF濃度均明顯升高，但PAF濃度與發(fā)生DIC的相關性不大，差異無統(tǒng)計學意義。

Apelin-13是一種內源性的肽酶系統(tǒng)。最新研究表明，Apelin-13在機體早期的炎癥反應中有重要作用，如在創(chuàng)傷性腦損傷后，Apelin-13可減少二次損傷，并能保護神經(jīng)。其定向釋放一系列生物活性物質，減少中性粒細胞的聚集從而介導、降低機體的炎癥反應[11]；Apelin-13水平不僅是炎癥過程的指標，其在心血管等慢性疾病中也有重要意義[12]。本次研究結果顯示：嚴重多發(fā)傷患者組的血清中Apelin-13含量在就診后1周內明顯高于健康體檢組和非DIC組。

組織損傷、免疫反應可誘導血清的PCT釋放，白介素和腫瘤壞死因子可調節(jié)循環(huán)中PCT的水平[13]。國內外多數(shù)研究[14]表明，即使沒有細菌感染或細菌性病灶，只要患者有明顯多發(fā)傷或有炎癥應激反應，患者體內的PCT水平也會明顯升高，說明PCT可作為人體炎癥程度的指標。本次研究結果顯示：DIC組與非DIC組的PCT濃度均明顯升高，且DIC組升高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義。

多發(fā)傷時組織細胞損傷，適度的炎癥反應有利于機體恢復，過量炎癥介質釋放往往引起過度炎癥反應，促炎因子與抗炎因子相互作用[15]。當機體分泌過多促炎因子時，過量的促炎因子又會加重機體的炎癥損傷；若抗炎因子分泌過多，機體免疫功能受到抑制，易受外界細菌、病毒感染，不利于患者預后[16-17]。通過本研究可見單一D-dimer、Apelin、PCT(P值均<0.05)均對患者發(fā)生DIC具有早期評估價值，其中單個因子評估時PCT具有更高的靈敏度與特異度，而三者聯(lián)合評估時(RR=2.34)，關聯(lián)強度最大，評估價值最高。本次研究暫未發(fā)現(xiàn)PAF(P>0.05)對DIC的早期評估價值。

D-dimer、PCT作為炎癥因子已在臨床中廣泛應用，本次研究結果也能間接說明二者對臨床患者的炎癥評估具有重要意義。PAF、Apelin-13并未在臨床中應用，而本次研究結果暫并未發(fā)現(xiàn)PAF在炎癥評估中有重要價值，有待進一步研究與驗證；但本次研究結果反映出Apelin-13對嚴重多發(fā)傷患者發(fā)生DIC的早期臨床評估具有重要意義，其關聯(lián)強度強于D-dimer，間接反映了其對臨床患者的炎癥評估具有重要價值，同時需要更多數(shù)據(jù)及實驗來證實是否可將Apelin-13應用于臨床。