多參數監護儀不良事件研究與患者安全對策

王曉龍 嚴漢民*

[文章編號] 1672-8270(2018)08-0122-05 [中圖分類號] R197.39 [文獻標識碼] A

表1 設備運行異常統計

在國家藥品監督管理局發布的《國家醫療器械不良事件監測年度報告(2017年)》中，監護儀是有源醫療器械類中收到報告最多的設備，占總報告數的3.43%[1]。多參數監護儀的不良反應主要包括測量不精確影響醫護人員判斷患者病情[2]；對患者的身體皮膚造成損傷，如使用袖帶和血氧探頭處的皮膚出現瘙癢過敏或破損、測量血壓時遠端皮膚出現紅疹和瘙癢、報警音對患者產生心理影響等方面[3-6]。本研究對醫院多參數監護儀進行連續觀察，并記錄實驗期間的設備運行情況與監護患者不良事件的情況，分析設備運行情況與發生的不良事件，探討多參數監護儀不良事件之間的內容、成因和應對的措施，為臨床更加安全地使用多參數監護儀提供技術保障。

1 多參數監護儀檢測方法

1.1 設備基本情況

在醫院的3個監護室與3個普通病房中，抽取10臺在用多參數監護儀，其中MP50型監護儀1臺(荷蘭Philips公司)，MP70型監護儀2臺(荷蘭Philips公司)，MX700型監護儀2臺(荷蘭Philips公司)，B20i型監護儀1臺(美國GE公司)，Dash2500型監護儀2臺(美國GE公司)，Dash4000型監護儀2臺(美國GE公司)。所有監護儀均通過計量檢定，且合格證在有效期內。監護儀功能正常，標志標簽清楚，無外觀損壞。FLUKE Prosim 8生命體征模擬器，管路連接良好，通過校準。

1.2 設備檢測方法

(1)選取2017年6-8月首都醫科大學宣武醫院收治的114例需使用多參數監護儀的患者，其中男性60例，女性54例；平均年齡(64.9±13.9)歲；所有患者均進行＞1 h的連續監護。

(2)使用FLUKE Prosim8生命體征模擬器對監護儀的無創血壓、血氧飽和度、心電圖和呼吸參數進行檢測，確保使用的監護儀測量結果達標。記錄114例患者在接受監護時的設備運行情況與不良事件。當發生設備故障時，則停止觀察并送修設備。當設備修復后，須再次使用FLUKE Prosim8進行檢測，通過檢測后方可恢復使用并繼續進行觀察。當出現不良事件時及時進行處理，當判斷不良事件與監護儀無關時則無需進行記錄，反之則需記錄并上報。

2 多參數監護儀檢測結果

使用10臺監護儀共計對114例患者進行監護5866.10 h。4臺監護儀記錄到設備運行異常，共15名患者記錄到不良事件。

2.1 設備運行異常

記錄到的設備運行異常多為監護參數運行異常。其中，記錄到最多的是呼吸參數運行異常和血氧飽和度參數運行異常(見表1)。各參數運行異常的表現內容見表2。

表2 設備運行異常表現內容

2.2 不良事件發生情況

在多參數監護儀使用中的不良事件內容包括：戴袖帶的手臂疼痛、接觸監護設備部位出現皮膚損傷、未接觸監護設備的部位出現皮膚損傷、報警音引起失眠和緊張等精神異常狀況、有電擊感和其他不適。其中，記錄最多的是配戴袖帶的手臂感到疼痛15例(占13.16%)；其次是接觸監護設備的部位出現皮膚損傷和因為報警聲音引起失眠和緊張等精神癥狀，均為9例(占7.89%)，見表3。

2.3 不良事件原因分析

在15例戴袖帶的手臂疼痛的患者中，有3位僅出現一種不良事件，均為戴袖帶的手臂疼痛。6例同時出現了2種不良事件。5例同時出現了3種不良事件，均為接觸監護設備部位出現皮膚損傷、戴袖帶的手臂疼痛和報警音引起失眠和緊張等精神異常狀況同時出現。1例同時出現了4種不良事件，表現為接觸監護設備部位出現皮膚損傷、戴袖帶的手臂疼痛和報警音引起失眠和緊張等精神異常狀況以及其他。在接觸監護設備部位出現皮膚損傷的9例患者中，有8例同時出現了戴袖帶的手臂疼痛。有7例表現為配戴血壓袖帶下的皮膚瘙癢，有2例在出現此情況的同時，還出現佩戴血氧探頭后的手指出現淤紫，原因多為耗材配件因素和環境因素(見表4)。

表3 監護患者不良事件發生情況[例(%)]

表5 監護患者不良事件處理方法(例)

表4 患者戴袖帶的手臂疼痛原因(例)

2.4 不良事件處理方法

對于接觸設備部位皮膚損傷和戴袖帶的手臂疼痛不良事件，采用更換測量肢體、雙側輪流測量、放置棉墊、抬高上肢、調整測量間隔以及處理血氧探頭等處理方法；對于報警音引起失眠和緊張等采用及時清除報警和給予鎮靜藥物的處理方法。臨床處理方法見表5。

3 多參數監護儀不良事件應對措施

多參數監護儀進行監護時最易對患者產生的影響是使患者接觸監護設備的部位出現皮膚損傷、戴袖帶的手臂疼痛和受報警音等影響而出現緊張失眠等精神癥狀。對此，本研究有針對性地提出應對措施。

3.1 及時更換耗材配件

多參數監護儀最易出現的運行異常是監護參數異常，其中最易出現異常的參數是呼吸參數和血氧飽和度參數。呼吸參數的異常多表現為測量不準確和波形不良，血氧飽和度監測異常則多為波形不良。由于多參數監護儀進行監測時依賴袖帶、指夾及電極片等耗材配件，因此這些參數的監測都易受到耗材配件的影響。在呼吸參數中，電極片粘貼的位置和質量將影響呼吸波形的形態，從而影響數值監測，當波形不佳時可能導致監測數值不準。Patel等[7]和Cvach等[8]發現，注重皮膚準備和每日更換電極片有助于改善心電圖監測。當臨床科室發現上述參數故障和(或)異常時，應優先考慮更換耗材配件。

本研究中記錄的患者不良事件例數比設備運行異常例數多，表明在監護中，患者不良事件較監護設備運行異常更容易發生。醫學裝備管理部門在關注設備日常運行狀態時，也應關注監護患者的狀態。

3.2 選擇不漏氣的袖帶及添加墊料

本研究中記錄最多的患者不良事件是戴袖帶的手臂疼痛、接觸監護設備部位出現皮膚損傷和報警音引起失眠和緊張等精神異常狀況。其中，戴袖帶的手臂疼痛、接觸監護設備部位出現皮膚損傷均是監護設備接觸患者身體的耗材配件直接對患者產生影響，而報警音引起失眠和緊張等精神異常狀況則是由監護設備的聲光報警和監護室內其他噪音對患者產生間接影響。

壓力是引起患者壓瘡的因素之一[9]。血壓袖帶捆綁過緊，導致患者手臂疼痛。對于需要連續監測無創血壓的患者，未定時更換測量部位(側別)，導致患者測量側手臂出現疼痛和皮膚損傷等。應根據患者體型選擇合適尺寸的袖帶，并注意捆綁時的松緊程度。由于袖帶漏氣后監護儀在測量無創血壓時袖帶內壓力不穩定，此時將出現氣泵補償袖帶壓力的情況，從而導致袖帶壓力增高和測量時間延長，導致患者測量無創血壓時手臂受壓更嚴重且壓時間延長，因此應選擇不漏氣的袖帶。

除袖帶造成的壓力外，潮濕也是引起患者壓瘡的原因之一[3]。由于袖帶材質不透氣，且在連續監測血壓時患者需長時間佩戴，由此造成患者手臂佩戴袖帶的部位出汗后難以干燥，皮膚長時間處于潮濕之中，增大了出現壓瘡的概率。臨床防范患者出現壓瘡的方法已有許多文獻報道。梁涵等[3]報道了使用衛生紙隔開袖帶與皮膚可預防袖帶壓瘡。因此，當患者需要長時間連續測量血壓時，應定時更換測量手臂和(或)在袖帶之下添加墊料。并且當夏季高溫潮濕時，應格外注意。臨床監護時應減少患者皮膚與監護儀耗材配件的接觸時間。當測量無創血壓時，應注意選擇袖帶的大小，并在袖帶下添加墊料，可減輕測量時手臂的壓力和疼痛，同時吸收潮濕。

3.3 定期更換佩戴血氧探頭的手指

Wille等[4]對使用脈搏血氧計造成手指損傷的原因和發生率進行了研究，提出手指損傷的出現除了與不當使用血氧探頭有關，也可能與患者自身情況和使用藥物的情況有關。在患者使用指壓式血氧探頭時，由于探頭對手指造成長時間壓迫，將導致手指局部缺血和低氧，引起手指皮膚發紅、甚至水皰等損傷。對于存在末梢循環差、皮膚浮腫等情況的患者，再加上血氧探頭的壓迫，將導致出現皮膚損傷的概率提高[10]。因此，應定期更換佩戴血氧探頭的手指，避免可能造成患者手指的皮膚破損。

3.4 設定適宜的報警音量

過大的報警音量將成為噪音，剝奪患者睡眠，并對患者心理和聽力等造成影響[11-12]。另有研究報道，過高分貝的報警音量可能轉移醫護人員注意力，干擾操作和治療[13]。不當的報警設置使報警次數增多。研究表明，過多的報警可導致醫護人員產生報警倦怠，對報警內容產生質疑并延遲做出反應[14]。可根據需要設定適宜的報警音量，在確保不會遺漏報警的前提下，盡可能減少報警音對患者聽力和精神等造成的影響。

3.5 定期更換測量手臂

由于高齡患者受糖尿病慢性病、營養狀況差等原因導致皮膚情況變差，如易發生壓瘡、皮膚組織變薄、彈性下降等[15-16]。這也增大了皮膚破損的概率。已經有文獻表明，手指損傷的出現除了與血氧監護設備的不當使用有關，還與患者自身的低血壓、體溫過低等因素有關[10]。在監護時，除了考慮血氧監測設備對患者可能造成的損傷，也要考慮患者自身條件對手指損傷產生的影響。當需連續測量無創血壓時，應定期更換測量手臂。當無需測量時應及時將袖帶取下。當進行血氧飽和度監測時應留意患者手指情況，及時處理血氧指套或更換監測手指，防止出現手指損傷導致加大患者發生院內感染的可能性。

4 結語

本研究仍有諸多不足，此后的實驗應簡化觀察項目并統一記錄上報的方法和標準。后期可引入Bradeni評分等指標[9]。對受試患者進行分組，探索不同處理方法在不同患者之間對不同不良事件的效果，為臨床科室多參數監護儀使用提供更為精確的指導，提高患者就醫質量。