基于質量管理持續改進規范放射治療體位固定的研究

艾 念 李 俊 方 勇 汪文靖

[文章編號] 1672-8270(2018)08-0106-03 [中圖分類號] R815.2 [文獻標識碼] A

放射治療作為腫瘤治療手段之一，其體位固定是精確放射治療的首要環節。高質量的體位固定可以讓患者在接受整個放射治療的過程中，減少體位產生不由自主的移動和提高擺位重復性，以此來保證實際操作中射野的治療部位盡可能與計劃靶區保持一致，避免治療誤差，提高放射治療的精確度。特別是調強放射治療技術對放射治療體位固定的精度，患者體位的舒適性和重復性要求更高。本研究采用全面質量管理(total quality management，TQM)理念，利用根因分析(root cause analysis， RCA)的方法找出執行缺陷的關鍵因素，運用戴明循環(plan do check adjust，PDCA)，即Plan(計劃)、Do(執行)、Check(檢查)及Action(行動)針對放射治療流程中的體位固定進行持續質量改進。

1 放射治療體位固定現狀

2017年3-6 月期間，針對病理診斷明確并接受了放射治療的87例患者進行體位固定的規范率統計，統計分析顯示，體位固定的規范率僅為74%，其定位不規范23例(占26%)，其中包括：①管床醫生確認未落實23例(占26%)；②固定膜使用不當3例(占3.5%)；③體位舒適不好，重復性不好21例(占24.1%)；④體表標記不清晰，無效9例(占10.3%)；⑤定位信息及參數為0。因此，針對上述問題需要改進，并制定改進方案。

2 基于PDCA的質量改進方案

2.1 P(plan)計劃階段

(1)TQM理念基本要素。科室最高領導參與，不能授權；放射治療科全員參與，以改善放射治療體位固定質量為核心的體系。召開以科主任為醫療質量與安全小組長的放射治療體位固定質量持續改進專題會，要求包括放射治療醫師、物理師、技師、護士以及放射治療科全體人員參加。

(2)采用“魚骨圖”根因分析的方法。從醫務人員、定位機、固定膜、體位固定方法以及配套設施這五大方面，科室人員集思廣益找出可能影響體位固定結果的因素，對各因素進行分值評估(如圖1所示)。

圖1 放射治療定位質量分析魚骨圖

(3)評分標準。非常重要為3分，重要為2分，一般為1分。利用根因分析的方法確定主要原因(見表1)。

表1 放射治療項目評價表

(4)“二八”法則。醫務人員、體位固定方法及定位膜3個因素影響放射治療體位固定的質量占比為77.8%。而在“醫務人員”項目中，責任意識與仔細程度評分為3分；在“體位固定方法”項目中，體表標記評分為3分；在“定位膜”項目中，熱塑性和舒適性評為3分；根據數據量化分析表明以上子項對放射治療體位固定質量影響非常重要(如圖2所示)。

圖2 放射治療項目排列柱狀圖

根據醫務人員、體位固定方法及定位膜涉及到的方面，制作具體工作周計劃，如圖3所示。

圖3 周計劃甘特示圖

2.2 D(Do)執行階段

針對醫務人員、體位固定方法及定位膜3個方面的高評分項，制定對策措施。

(1)增強醫務人員的規范意識與技能。召開放射治療質量與安全會議，探討學習診療規范在醫療安全與質量保證中的意義，回顧放射治療界由于規范落實不到位而造成的醫療事故，從中吸取教訓，更深刻的認識到規范的意義。規范是在“以患者為中心”思想指導下保證患者安全不可忽略的診療步驟。通過開展放射治療操作技能培訓，業務學習，經驗交流，特殊疑難體位固定的討論等活動，提高放射治療醫務人員的技能。以上的活動與學習，為了保證其實效性，上一次的活動上確定下一次的學習主持人和主題。

(2)嚴格遵照操作步驟流程執行，強化體表標記和各項參數的查對制度。根據放射治療體位固定的基本要求：舒適性、重復性及精確性。在確認患者的基本信息之后，嚴格執行體位固定操作步驟(如圖4所示)。

圖4 放射治療定位流程圖

(3)在醫生與技師相互配合時，落實體表標記與各項參數的核對，按照制度要求強化相互核查，并在體位固定登記單上實施雙簽制度。放射治療的每一操作步驟的精準，是保證后續放射治療全過程中可重復性和舒適性的前提。

(4)選定熱塑性能好，舒適性佳的固定膜，忌重復使用。熱塑膜的作用是對患者的體位固定，避免患者無意識的活動導致治療脫靶，其品質關系到患者的治療持續性和舒適性，甚至放射治療質量。忌重復使用，因為再次使用，不僅性能會減低，而且違反醫院院感醫療廢物管理規定。

2.3 C(check)檢查階段

強化過程控制和日常監督。根據放射治療體位固定的制度流程，制定日常核查質控表。定期(每周)對放射治療體位固定的子項指標進行監督核查，實施周期內的過程控制，如若不符合規范要求，立即落實整改，并計入考核指標。

2.4 A(Action)糾正階段

按照以上對策措施執行后，統計2017年3-6月期間接診的112例放射治療患者，4月份31例(3例不規范)，規范率為88%；5月份39例(3例不規范)，規范率為92%；6月份42例(1例不規范)，規范率為97%。改進前后對比，4月份較改進前有較明顯的提高，在持續改進過程中，規范率逐月提高，其重復性失效率為零(如圖5、圖6所示)。

圖5 放射治療規范率改進柱狀圖

圖6 較改進前規范率提高柱狀圖

3 結論

放射治療的質量管理需要對其流程進行過程管控。TQM理念構建的放射治療質控組，使放射治療流程中的每個成員參與，是過程控制的人因基礎。在放射治療體位固定規范的質量持續改進中，PDCA原理首先從人、機、料、法、環5個維度綜合解析放射治療體位固定規范率不高的原因，針對主要原因，運用P(plan)計劃、D(Do)執行、C(check)檢查、A(Action)糾正對放射治療體位固定規范率這項指標持續提高。該指標的改進過程充分體現了“人是質量管理中的第一因素”，責任意識與規范意識強的醫務工作者，改進提高迅速。在A(Action)糾正的環節中，科室質量管理小組，可以將切實有效的步驟制度化，以保證質量管控指標的穩定性，對于新出現的問題，運用相同的方法進入下一個PDCA質量改進循環。

運用科學的管理工具對放射治療體位固定質量的持續改進，能有效地提高患者的滿意度，其治療也會更加精準和安全。