基于德爾菲法和層次分析法的醫療設備購置決策研究*

黃 振 張佳華 秦文俊

醫療設備是醫院中醫療、科研和教學的重要衛生資源，是影響醫院建設和發展的重要因素之一[1-2]。醫院如果盲目購置醫療設備或者使用不合理，勢必帶來資源的浪費，因此科學、合理購置醫療設備非常重要。目前，在現有條件下，醫院如何保證必要的醫療設備配置、滿足患者需求以及有效控制醫療費用的不合理增長是醫院醫療設備管理的重要研究課題[3]。德爾菲法又稱之為專家咨詢法，是一種定性的研究方法，在醫療管理決策過程中使用較為廣泛[4]。層次分析法作為定量的研究方法，在醫療設備購置研究中也有報道[5-6]。為此，本研究應用德爾菲法與層次分析法，對醫療設備購置過程科學決策進行分析，為各級醫院購置醫療設備提供借鑒與參考。

1 德爾菲法與層次分析法

1.1 德爾菲法

德爾菲法是通過匿名方式廣泛征求專家意見，經過多次反復的信息交流和反饋，使專家的意見趨于一致[7]。德爾非法通常開展2～3輪專家咨詢，本研究進行2輪的德爾菲法，確定影響醫療設備購置的一級指標和二級指標。德爾菲爾法采用2輪專家問卷咨詢，均通過電子郵件形式進行發送和收回問卷，咨詢調查主要包括兩套問卷。

(1)第一套問卷為專家基本情況調查表，其內容主要包括兩部分：①專家性別、年齡、學歷、職稱、從事專業；②專家對調查內容的熟悉程度。

(2)第二套問卷為醫療設備購置決策咨詢表，主要內容包括一級指標、二級指標的重要性評價和修改意見：①一級指標為使用需求、成本效益、設備管理3個維度；②二級指標為臨床需要、科研需要、新技術開展需要等12項，其中一級指標、二級指標的重要性評價通過打分進行，按照重要性成分依次分為5分、4分、3分、2分、1分。

1.2 層次分析法

層次分析法是一種定量的研究方法，主要步驟為根據專家打分得到具體判斷矩陣，然后對一級和二級指標進行兩兩相對重要性評分，并得到判斷矩陣，然后求矩陣的最大特征根，并進行一致性檢驗，最后計算各級指標的權重[8]。

2 德爾菲法與層次分析法結果分析

2.1 德爾菲法

2.1.1 專家基本情況

(1)第一輪咨詢。專家43人，男性17人(占39.53%)，女性26人(占60.47%)；平均年齡(39.12±1.67)歲；學歷以本科為主，占65.12%；中級職稱和高級職稱分別為14人和27人，分別占32.56%和67.44%。所從事專業中，臨床醫學專業15人(占34.88%)，醫療設備管理(生物醫學工程)專業23人(占53.49%)，醫院管理專業5人(占11.63%)；專家工作年限為10～14年為30人(占69.77%)。

(2)第二輪咨詢。專家43人，男性20人，女性23人；平均年齡(38.81±1.87)歲；學歷以本科為主，有29人(占67.44%)；職稱以高級職稱為主，有28人(占65.11%)；從事專業中，以醫療設備管理(生物醫學工程)專業為主，有27人(占62.79%)；工作年限主要集中在10～14年，有27人(占62.79%)。

從兩輪專家基本情況來看，專家的年齡、職稱、學歷以及所從事專業能夠有效互補，滿足了德爾菲法的要求。

2.1.2 專家積極性

專家的積極性主要通過問卷的回收率反應[9]。第一輪共發放問卷43份，回收43份，問卷的回收率為100%，經復核問卷后剔除4份不合格問卷，實際有效問卷為39份，收回問卷的有效率為90.70 %。根據第一輪專家反饋意見，對專家認同率95%以下的進行修改剔除部分指標。第二輪發放問卷40份，回收40份，回收率為100%，剔除1份不合格問卷，實際有效問卷39份，問卷的有效率為97.50%。因此，兩輪專家咨詢問卷回收有效率均＞90%，表明專家的積極性較高。

2.1.3 專家熟悉程度

專家的熟悉程度主要通過自我評價，熟悉程度越大，專家意見越有價值，結果越可信[10]。問卷結果顯示，第一輪39份有效問卷中，很熟悉為12人，占28.57%；熟悉有20人，占47.62%；一般熟悉的有7人，占16.67%。第二輪39份有效問卷中，很熟悉的有14人，占33.33%；熟悉有21人，占50.00%；一般熟悉的有4人，占9.52%。兩輪專家無選擇“不熟悉”，且選擇“一般熟悉”的第一輪占16.67%、第二輪占9.52%。表明兩輪專家對本次課題調查的內容較為熟悉，可見專家的熟悉程度較高，可信度高。

2.1.4 專家權威程度與協調系數

專家權威程度(Cr)計算公式：Cr=(Ca+Cs)/2[11]。本次結果顯示，Cs為0.823，Ca為0.851，則權威系數Cr=0.837。因此專家權威程度(Cr)＞0.7，表明專家的權威程度較高。通過計算Kendall協調系數判斷專家對本次評價指標的協調程度。第一輪、第二輪Kendall協調系數為0.487、0.494，接近0.5，經x2檢驗，差異有統計學意義(x2=303.71、x2=317.96；P＜0.05)，表明專家的協調程度較高。

2.2 層次分析法

2.2.1 構建目標樹

根據專家咨詢結果，本研究根據層次分析法的步驟和要求，建立影響醫療設備購置的因素目標樹，總計分為3層。總目標集A=(B1，B2，B3)，項目層：B1為使用需求、B2為成本效益、B3為設備管理。子目標集(準則層)使用需求B1=(C1，C2，C3，C4)，成本效益B2=(C5，C6，C7)，設備管理B3=(C8，C9，C10，C11)(如圖1所示)。

圖1 影響醫療設備購置的因素目標樹框圖

2.2.2 判斷矩陣建立與一致性檢驗

專家通過九級判斷尺度表[6]進行打分，得到判斷矩陣。判斷矩陣A、B1、B2、B3具體情況；然后對一級指標、二級指標進行兩兩相對重要性評分(見表1)。

表1 九級判斷尺度表

矩陣A，矩陣B1、B2和B3為：

通過求解矩陣的最大特征根并進行一致性檢驗，λmax為最大特征根，CI為一致性指標，RI為平均隨機一致性指標，CR為隨機一致性比率[12]；當CR＜0.1時通過一致性檢驗。本研究中通過計算，一級指標、二級指標的CR值均＜0.1。

2.2.3 權重的確定

一級指標、二級指標權重情況中，組合權重=一級指標權重×二級指標權重，見表2。

表2 影響醫療設備購置的因素各級指標權重

3 德爾菲法與層次分析法的優勢

3.1 具備較好的科學性與合理性

德爾菲法是一種定性的預測方法，在管理決策中使用較為廣泛，可靠性較強[13-14]。本研究進行兩輪專家咨詢，因此在操作過程中具有一定的嚴謹性。同時，在兩輪專家構成中，其年齡、學歷、職稱、從事專業及工作年限結構合理，形成優勢互補，較好的滿足了德爾菲法操作的前提條件。在專家的積極性方面，兩輪專家咨詢問卷回收有效率均＞90%，表明專家的積極性較高。在專家權威程度方面，專家權威系數Cr值為0.851，＞0.7，表明專家的權威程度較高。此外，第一輪、第二輪Kendall協調系數為0.487、0.494，接近0.5，經x2檢驗，差異有統計學意義，表明專家的協調程度較高。在德爾菲法確定影響醫療設備購置的因素后，根據層次分析法操作步驟和要求，建立了3層目標樹，然后確定了一級指標、二級指標。本研究顯示，一級指標、二級指標的CR值均＜0.1。表明各層指標明確、清晰，各項權重無邏輯錯誤，符合實際要求。綜上分析，從德爾菲法和層次分析的操作實施、操作過程均滿足使用要求，表明本研究所確定影響醫療設備購置的因素以及權重的確定具有較好的科學性與合理性。

3.2 為醫療設備購置提供指導依據

研究結果顯示，一級指標權重排序依次為使用需求(B1)、成本效益(B2)、設備管理(B3)，表明在購置醫療設備中，首先需要考慮的應該是臨床的使用需求，同時成本效益、設備管理也會影響醫療設備的購置決策。這與國內學者余進等[6]的研究結果一致。在使用需求(B1)的子目標—臨床需要(C1)、科研需要(C2)、新技術開展需要(C3)、設備更新需要(C4)權重依次為：0.304、0.298、0.256、0.142，提示醫療設備購置決策使用需求中，應注重臨床急需必備裝備，同時還需要考慮科研、新技術開展與設備更新等因子[6]。成本效益(B2)的子目標—收費標準(C5)、收入情況(C6)、支出情況(C7)中，權重最大是收入情況(C6)，其次是支出情況(C7)和收費標準(C5)。因為醫療設備效率中，更加關注其運營效率，也就是投入與產出是否合理。有研究顯示，醫院如果以低成本獲取高效益，才能保證社會效益(公共利益)的實現[15-16]。因此，在醫療設備的購置過程中，關注成本效益的時候，需要關注醫療設備的收支情況。設備管理(B3)的子目標—售后服務(C8)、技術指標(C9)、其他設備指標(C10)權重依次為：0.487、0.349、0.164。這也說明在設備管理中更加注重的是售后服務，因為不僅存在醫療設備廠商通過二次維修壟斷市場，還存在售后維修需大量資金，因此，在購置時需對售后服務要加以重視[17]。

以購置CT為例，假如存在2種方案A、B，A方案為美國通用醫療系統公司(GE)生產的CT，其動態成像質量高、圖像清晰，適用范圍廣，且運營成本低[18]。B方案飛利浦醫療系統生產的CT，具有故障低、球管使用壽命長等特點[18]。專家根據德爾非法和層次分析法所構建的評價指標體系作為打分參考內容，每個評價指標滿分為10分，對A方案和B方案分別進行打分。對專家打分進行匯總，分為取A方案、B方案各指標的均分，得到兩種方案的決策矩陣：

根據表2的組合權重=[a1a2a3……a10]，將方案的分值C=A×W，計算出A方案、B方案C值，C值越大，說明方案越好。假設A方案和B方案各指標的平均分值后，構建A矩陣，

計算C1=9.23 C2=9.67，因此，購置飛利浦醫療系統生產的CT方案更好。

4 結語

本研究運用德爾菲法和層次分析法確定了影響醫療設備購置一級指標、二級指標及權重，提示醫療設備管理者在購置醫療設備過程中應更加值得關注哪些要素。然而，大型醫療設備配置受多種因素的影響，諸多因素本身無法準確量化[19]。因此，作為醫療設備管理者，還需要考慮外部因素對醫療設備購置的影響。隨著國家城市公立醫院改革的影響、藥品零加成以及國家衛生計生委關于印發醫學檢驗實驗室基本標準和管理規范(試行)的通知[20]中鼓勵第三方機構建立醫學檢驗中心等政策的影響，對于醫院醫療設備的購置與決策也勢必帶來一定的影響。因此，在醫療設備購置過程中，除了考慮以上提到的關注要素外，還應結合醫院實際情況，綜合考慮多種因素的交互影響，再進行科學決策。