宮腔鏡宮內胚物電切治療Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠*

高艷華 魏杏茹 李全香 楊平芳 趙 芳

[文章編號] 1672-8270(2018)08-0072-04 [中圖分類號] R454.1 [文獻標識碼] A

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)屬于剖宮產晚期較為嚴重的臨床并發癥之一，其往往是指孕產婦的受精卵或孕囊著床于既往剖宮產切口瘢痕處[1]。CSP能夠造成胎盤植入，導致子宮破裂，發生大量出血等不良后果，嚴重者甚至可能會危及孕產婦的生命健康[2]。CSP主要分為Ⅰ型和Ⅱ型兩大類型：Ⅰ型CSP是指受精卵種植于疤痕處宮腔側，妊娠囊向宮腔方向生長；Ⅱ型CSP則是指受精卵種植于疤痕處深肌層，妊娠囊向膀胱及腹腔方向生長[3-4]。由于II型CSP剖宮產瘢痕妊娠所具有的解剖位置、病理生理及病情蔓延等諸多特殊性，故臨床處理較為復雜，治療難度進一步加大[5]。

目前，隨著宮腔鏡設備及技術的日趨成熟，其在婦產科疾病的診療過程中也發揮了十分重要的作用[6-7]。為此，本研究對宮腔鏡宮內胚物電切術在Ⅱ型CSP中的臨床應用價值進行研究和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年12月保定市婦幼保健院收治的110例Ⅱ型CSP患者，采用隨機數表法將其分為觀察組(56例)和對照組(54例)；觀察組患者采用宮腔鏡宮內胚物電切術進行治療，對照組患者則在B超監護下進行傳統清宮術治療。觀察組患者年齡26～42歲，平均年齡為(30.65±4.12)歲；剖宮產次數為1～2次，平均剖宮產(1.37±0.25)次。對照組患者年齡25～42歲，平均年齡為(30.61±4.14)歲；剖宮產次數為1～2次，平均剖宮產(1.35±0.26)次。兩組患者在平均年齡及平均剖宮產次數等一般資料方面比較，差異均無統計學意義，具有組間可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①符合世界衛生組織制定的CSP臨床診斷及分型標準，并經B超檢查確診；②符合宮腔鏡電切術手術適應證；③對本研究知情，并簽署知情同意書；④臨床資料完整，能夠判定療效。

(2)排除標準：①患有心臟、腦、肺、肝臟及腎臟等重要臟器嚴重疾??；②患有惡性腫瘤及全身系統性疾??；③患有精神類疾病及意識障礙；④臨床資料不全，無法判定療效。

1.3 儀器設備

27005BA型宮腔鏡(德國卡爾史托斯公司)；DP-7型B超(中國深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)。

1.4 治療方法

(1)觀察組患者采用宮腔鏡宮內胚物電切術進行治療，對Ⅱ型CSP患者行腰硬聯合麻醉，膀胱截石位，根據Ⅱ型CSP患者機體情況及時建立適度的膨宮壓力，然后通過宮頸擴張器對宮頸進行擴張至10 cm，再通過宮腔鏡的觀察和直視將宮腔鏡緩慢置入患者宮頸口，并逐步將其推進至宮底部，并通過電切環輕輕切除子宮前壁峽部妊娠組織，將病灶組織全部切除后送病理檢查，采用電切環對創面進行電凝止血，術后給予抗生素以預防感染。

(2)對照組患者則在B超監護下進行傳統清宮術治療。

1.5 評價指標

(1)分別對兩組患者的臨床治療情況、圍術期情況、術后恢復情況以及并發癥發生情況進行比較和分析。臨床治療療效評定標準為：①顯效，治療2周后患者癥狀及體征消失，陰道無流血，β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)進行性恢復正常；②有效，治療4周后患者癥狀、體征消失，陰道無流血，血β-HCG進行性恢復正常；③無效，治療后患者腹痛和陰道流血癥狀仍然存在，血β-HCG未恢復到正常水平；④總有效率，顯效率和有效率二者之和。

(2)圍術期情況的考察項目主要包括術中出血量、手術時間、術后引流量等。術后恢復情況的考察項目主要包括住院時間、血β-HCG恢復至正常時間、月經恢復正常時間等。其中并發癥發生情況的考察項目主要包括發熱、下肢疼痛、感染及鄰近器官損傷等。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對研究數據進行統計學處理和分析，計量資料以均值±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率(%)表示，組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療情況比較

觀察組患者的治療顯效率和總有效率分別為60.71%(34/56)和96.43%(54/56)，與對照組相比均明顯提高，而無效率為3.57%(2/56)，則明顯降低，兩組治療顯效、有效和總有效率比較差異均具有統計學意義(x2=4.388，x2=0.003，x2=9.812；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組Ⅱ型CSP患者臨床治療情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者圍術期情況比較

觀察組患者的術中出血量和術后引流量分別為(72.81±8.34)ml和(58.53±6.97)ml，均明顯減少，手術時間(31.29±4.21)min明顯縮短，兩組術中出血量、術后引流量和手術時間比較，其差異均有統計學意義(t=17.382，t=13.176，t=14.103；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組Ⅱ型CSP患者圍術期情況比較(±s)

表2 兩組Ⅱ型CSP患者圍術期情況比較(±s)

組別 例數 術中出血量(ml) 手術時間(min) 術后引流量(ml)觀察組 56 72.81±8.34 31.29±4.21 58.53±6.97a對照組 54 105.63±11.20 43.57±5.46 80.46±9.15 t值 17.382 13.176 14.103 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組Ⅱ型CSP患者術后恢復情況比較(d，±s)

表3 兩組Ⅱ型CSP患者術后恢復情況比較(d，±s)

注：表中β-HCG為β人絨毛膜促性腺激素。

組別 例數 住院時間 β-HCG恢復正常時間 月經恢復正常時間觀察組 56 5.62±0.67 16.77±2.71 34.58±4.57對照組 54 7.86±0.89 27.54±3.90 54.02±6.64 t值 14.872 16.763 17.825 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組Ⅱ型CSP患者并發癥發生情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者術后恢復情況比較

觀察組患者的住院時間為(5.62±0.67)d，β-HCG恢復至正常時間為(16.77±2.71)d，月經恢復正常時間為(34.58±4.57)d，均明顯縮短，與對照組相比差異均有統計學意義(t=14.82，t=16.763，t=17.825；P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

觀察組患者發熱、下肢疼痛、感染及鄰近器官損傷等并發癥總發生率明顯降低，兩組患者并發癥總發生率比較，其差異有統計學意義(x2=4.010，P＜0.05)，見表4。

3 討論

臨床研究顯示，全面去除妊娠組織、減少機體損傷、避免大出血及保留子宮是CSP的主要治療原則，其重中之重在于早期的及時診斷和治療[8]。目前，臨床上對于CSP的治療尚未統一和規范，主要包括藥物治療、子宮動脈栓塞介入治療、清宮術、經腹手術或經宮腔鏡子宮瘢痕局部病灶切除治療、經陰道或經腹腔鏡手術切除子宮切口瘢痕妊娠治療[9-10]。臨床研究發現，Ⅱ型CSP患者的絨毛植入瘢痕部位子宮肌層較深，往往會穿透肌層甚至侵犯機體的膀胱組織，導致峽部前壁肌層菲薄甚至斷裂，施行清宮操作時極易造成穿孔，誘發大出血或傷及膀胱，且切口常常難以愈合，因此一旦確診為Ⅱ型CSP則應及時采用手術治療[11-12]。已有臨床研究證實，宮腔鏡可以在直視狀態下清晰分辨病灶的位置、大小及周圍血供情況，同時快速準確電切病灶并電凝出血點，既能夠徹底切除妊娠組織，又不過多傷及其他正常組織，保留了患者的生育功能，避免了盲目操作可能給患者帶來的損傷[13-14]。

本研究通過對行宮腔鏡宮內胚物電切術的Ⅱ型CSP患者臨床治療情況的觀察后發現，該組患者臨床治療的顯效率和總有效率均明顯提高，而無效率則明顯降低，這與吳雪薇[15]的研究報道相一致，表明宮腔鏡宮內胚物電切術在Ⅱ型CSP患者臨床治療過程中，療效確切，效果顯著。本研究通過對行宮腔鏡宮內胚物電切術的Ⅱ型CSP患者圍術期情況的統計后發現，該組患者的術中出血量和術后引流量均明顯減少，同時，手術時間明顯縮短，這與劉莉娜等[16]的臨床研究相符合，表明宮腔鏡宮內胚物電切術有助于Ⅱ型CSP患者術中各項指標的改善，利于整體療效的提升。

本研究通過對行宮腔鏡宮內胚物電切術的Ⅱ型CSP患者術后恢復情況的研究后發現，該組患者的住院時間，β-HCG恢復至正常時間，月經恢復正常時間均明顯縮短，這與郭海蓮[17]的研究報道相一致，可見宮腔鏡宮內胚物電切術有利于Ⅱ型CSP患者術后相關指標的好轉，促進患者及時有效恢復[17]。本研究通過對行宮腔鏡宮內胚物電切術的Ⅱ型CSP患者并發癥發生情況的分析后發現，該組患者術后發熱、下肢疼痛、感染及鄰近器官損傷等并發癥總發生率明顯降低，這與徐佳等[18]的臨床研究相符合，表明宮腔鏡宮內胚物電切術治療Ⅱ型CSP具有較好的安全性，更容易被患者所接受和認可。

宮腔鏡宮內胚物電切術對于減輕Ⅱ型CSP患者機體創傷性，加快患者術后恢復均具有積極的極其重要的臨床治療價值。