FloTrac/Vigileo系統監測調控CO2氣腹壓改善腹腔鏡手術患者血流動力學的效果觀察

馬紅梅 郭瑩瑩 吳智宏 孫立智

腹腔鏡手術作為近年來快速發展的一種微創技術，憑借其創傷小、切口美觀、對機體內環境影響輕、術后疼痛小及恢復快等優勢，被廣泛應用于普外科、婦產科和泌尿外科等各類手術治療中，成為主流術式之一[1-2]。然而，術中為了暴露操作空間，通常需建立人工氣腹以提供較為寬闊的手術視野和操作環境，而二氧化碳(CO2)作為一種無色、無味、溶解度大、非易燃及易吸收的氣體，被腹腔鏡手術廣泛使用且作為首選氣體，但臨床觀察顯示，隨著手術時間延長，CO2可以經過臟層、壁層腹膜彌漫進入血液引起高碳酸血癥，且腹腔內壓升高影響回心血量，造成患者血流動力學異常，增加了腹腔鏡手術圍手術期管理難度，不利于手術順利進行[3]。因此，加強腹腔鏡手術中CO2氣腹壓監測調控，有助于保證手術安全性、減少麻醉和手術并發癥[4]。目前，關于腹腔鏡手術患者CO2氣腹壓監測調控主要含有動脈血氣分析和呼氣末CO2分壓監測，前者雖能反映機體CO2產生與排出狀況，但屬于有創性操作且無法實現動態監測；后者則易受到CO2產量、肺換氣量和肺血流灌注干擾，且隨著手術時間延長，其與動脈CO2分壓相關性隨之減弱，因此不是一種理想的監測調控方法[5-6]。FloTrac傳感器與Vigileo(FloTrac/Vigileo)系統監護儀具有創傷小、操作簡便、數據準確、實時連續監測等優勢，被國內外臨床麻醉醫師認可，但關于監測調控CO2氣腹壓改善腹腔鏡手術患者血流動力學方面的研究鮮有報道[7-9]。為此，本研究通過觀察FloTrac/Vigileo系統監測調控CO2氣腹壓對腹腔鏡手術患者血流動力學指標的影響，旨在保證腹腔鏡手術安全性、減少并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2017年9月北京電力醫院129例行腹腔鏡手術患者，其中男性38例，女性91例；年齡25～48歲，平均年齡(41.50±3.44)歲；體重45～64 kg；身高155～178 cm；手術類型：子宮肌瘤剔除術32例、卵巢囊腫剝除術39例，附件手術43例，膽囊切除術15例。美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級78例，Ⅱ級51例。手術時間為92～240 min。在FloTrac/Vigileo系統監測下，根據患者CO2氣腹壓力將其分為8 mmHg組、12 mmHg組及15 mmHg組，每組43例。比較3組患者年齡、性別、體重、手術方法、手術時間等臨床資料，且差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，自愿參加。本研究符合醫學倫理要求，經過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①具有腹腔鏡手術明確指證；②ASA分級為I～II級；③年齡25～48歲；④術前凝血功能、肝腎功能正常；⑤能夠耐受全麻手術；⑥病例資料完善。

(2)排除標準：①有精神疾病和藥物濫用史；②長期大量酗酒史；③血紅蛋白＜90 g/L、血漿白蛋白＜25 g/L；④重度慢性阻塞性肺疾病、肺部感染未控制及心功能分級2級以上；⑤術中出血造成循環不穩定及臨時改變術式；⑥中途病情加重改變通氣參數、輸血。

1.3 治療方法

(1)術前3組患者禁食水4～6 h，術前30 min肌注苯巴比妥1.0 g、阿托品0.5 mg。入室后面罩給氧，利用多功能監測儀持續監測患者血壓、心率、脈搏及血氧飽和度，開放上肢靜脈輸液通路，局部麻醉下給予左側橈動脈穿刺置管、右側頸內靜脈穿刺置管，分別連接FloTrac傳感器和Vigileo監護儀，監測平均動脈壓、中心靜脈壓、外周血管阻力及心輸出量等。

(2)麻醉誘導，依次給予咪達唑侖0.05～0.08 mg/kg、舒芬太尼3.0～4.0 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和順阿曲庫銨0.2 mg/kg，觀察患者面部表情，等待肌肉完全松弛后行氣管內插管，成功后予以間歇性正壓機械通氣，呼吸參數潮氣量(VT)8.0～10.0 ml/kg、呼吸頻率(RR)10～15次/min，呼吸比1∶2，期間舒芬太尼以0.5 μg/kg、丙泊酚2.0～4.0 μg/ml作為血漿靶濃度維持麻醉，術中根據患者心率和動脈壓水平適時調整麻醉藥物劑量。

(3)根據具體手術情況，選取相應手術切口，緩慢注入CO2氣體建立人工氣腹，低氣腹壓(8 mmHg)、中等氣腹壓(12 mmHg)以及高氣腹壓(15 mmHg)，氣腹建立成功后5 min調整體位行子宮肌瘤剔除術、卵巢囊腫剝除術、附件手術和膽囊切除術。

1.4 觀察指標

觀察和比較3組患者麻醉后5 min、氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min以及氣腹結束后1min和5 min的生命體征(血壓、呼吸、心率和脈搏)、血氣分析(二氧化碳分壓和氧分壓)、血流動力學指標(平均動脈壓、中心靜脈壓、外周血管阻力和心輸出量)、高碳酸血癥以及心律不齊率等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料用均值±標準差(±s)表示，組內比較采用t檢驗，符合正態分布、總體方差齊的多組定量資料比較采用方差分析，計數資料采用x2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者不同時間點心率和平均動脈壓水平比較

(1)三組患者氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min心率均高于同組麻醉后5 min，其差異均有統計學意義[8 mmHg組(t=3.158，t=3.338，t=3.058；P＜0.05)，12 mmHg組(t=3.200，t=3.642，t=3.140；P＜0.05)，15 mmHg組(t=3.981，t=4.180 t=3.674；P＜0.05)]。15 mmHg組患者氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min心率水平均高于8 mmHg組和12 mmHg組，其差異有統計學意義(F=3.184，F=3.212，F=3.004；P＜0.05)，見表1。

表1 三組腹腔鏡手術患者不同時間點心率水平比較(次/min，±s)

表1 三組腹腔鏡手術患者不同時間點心率水平比較(次/min，±s)

注：表中麻醉后5 min3組患者與同組比較，a為8 mmHg組(t=3.158，t=3.338，t=3.058；P＜0.05)；b為12 mmHg組(t=3.200，t=3.642，t=3.140，P＜0.05)；c為15 mmHg組(t=3.981，t=4.180，t=3.674；P＜0.05)。

組別 例數 麻醉后5 min 氣腹建立后1 min 氣腹建立后5 min 氣腹建立后15～20 min 氣腹結束后1 min 8 mmHg組 43 72.00±5.20 94.60±9.30a 97.80±8.44a 94.00±8.87a 76.48±9.45 12 mmHg組 43 73.10±5.94 96.80±10.30b 99.00±10.50b 94.30±11.00b 77.40±8.30 15 mmHg組 43 73.50±6.00 115.00±12.00c 117.40±10.60c 106.00±9.38c 77.90±8.60 F值 1.204 3.184 3.212 3.004 1.100 P值 0.069 0.046 0.045 0.049 0.074

表2 三組腹腔鏡手術患者不同時間點平均動脈壓水平比較(mmHg，±s)

表2 三組腹腔鏡手術患者不同時間點平均動脈壓水平比較(mmHg，±s)

組別 例數 麻醉后5 min 氣腹建立后1 min 氣腹建立后5 min 氣腹建立后15～20 min 氣腹結束后1 min 8 mmHg組 43 80.60±6.00 91.60±8.40 95.30±9.52 94.40±9.02c 84.20±6.60 12 mmHg組 43 81.30±6.50 92.80±9.30 97.20±8.72 95.70±9.90c 85.00±7.10 15 mmHg組 43 81.90±6.30 119.00±11.2a 127.90±12.10 121.00±11.00 86.20±7.70 F值 1.950 3.384 3.482 3.400 1.750 P值 0.061 0.045 0.041 0.043 0.067

表3 三組腹腔鏡手術患者不同時間點中心靜脈壓水平比較(mmHg，±s)

表3 三組腹腔鏡手術患者不同時間點中心靜脈壓水平比較(mmHg，±s)

組別 例數 麻醉后5 min 氣腹建立后1 min 氣腹建立后5 min 氣腹建立后15～20 min 氣腹結束后1 min 8 mmHg組 43 4.40±0.52 4.85±0.74a 7.05±1.20b 6.78±0.90c 4.58±0.64 12 mmHg組 43 4.43±0.54 4.57±0.70a 7.01±1.10b 6.70±0.54c 4.50±0.70 15 mmHg組 43 4.46±0.65 3.71±0.49a 4.58±0.60b 4.63±0.44c 4.60±0.69 F值 1.280 3.150 3.384 3.218 1.140 P值 0.063 0.047 0.044 0.046 0.067

(2)三組患者氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min平均動脈壓均高于同組麻醉后5 min，其差異均有統計學意義[8 mmHg組(t=3.192，t=3.453，t=3.184；P＜0.05)，12 mmHg組(t=3.238，t=3.784，t=3.169；P＜0.05)，15 mmHg組(t=4.054，t=4.274 t=3.758；P＜0.05)]。15 mmHg組患者氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min平均動脈壓水平均高于8 mmHg組和12 mmHg組，其差異有統計學意義(F=3.384，F=3.482，F=3.400；P＜0.05)。見表2。

2.2 三組患者不同時間點中心靜脈壓、外周血管阻力和心輸出量比較

(1)三組患者氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min中心靜脈壓均高于同組麻醉后5 min，其差異均無統計學意義[8 mmHg組(t=1.284，t=3.684，t=3.548；P＞0.05)；12 mmHg組(t=1.057，t=3.660，t=3.519；P＞0.05)；15 mmHg組(t=3.005，t=1.270，t=1.380；P＞0.05)]。15 mmHg組患者氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min中心靜脈壓水平均高于8 mmHg組和12 mmHg組，其差異有統計學意義(F=3.150，F=3.384，F=3.218；P＜0.05)。見表3。

(2)8 mmHg組氣腹建立后5 min和15～20 min外周血管阻力高于同組麻醉后5 min，差異有統計學意義([8 mmHg組(t=3.873，t=3.640；P＜0.05)，12 mmHg組(t=3.972，t=3.711；P＜0.05)，15 mmHg組(t=4.250，t=3.952；P＜0.05)]。15 mmHg組患者氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min外周血管阻力均高于8 mmHg組和12 mmHg組，其差異有統計學意義(F=3.481，F=3.622，F=3.510；P＜0.05)，見表4。

(3)8 mmHg組氣腹建立后5 min和15～20 min心輸出量比較無差異。氣腹結束后1 min恢復正常，與麻醉后5 min比較差異無統計學意義(t=1.105，t=1.284，t=1.305；P＞0.05)。12 mmHg組和15 mmHg組5 min和15～20 min心輸出量低與同組麻醉后5 min比較，差異均有統計學意義[12 mmHg(t=3.660，t=3.519；P＜0.05)；15 mmHg組(t=3.972，t=3.711；P＜0.05)]。15 mmHg組氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min心輸出量低于8 mmHg組和12 mmHg組，差異有統計學意義(F=3.354，F=3.408，F=3.684；P＜0.05)，見表5。

表4 三組腹腔鏡手術患者不同時間點外周血管阻力比較[dyn/(s·cm2)，±s]

表4 三組腹腔鏡手術患者不同時間點外周血管阻力比較[dyn/(s·cm2)，±s]

組別 例數 麻醉后5 min 氣腹建立后1 min 氣腹建立后5 min 氣腹建立后15～20 min 氣腹結束后1 min 8 mmHg組 43 940.00±139.00 1428.00±209.00 1620.00±168.00 1330.00±130.00 980.00±105.50 12 mmHg組 43 947.50±143.00 1499.00±212.00 1680.54±178.20 1384.40±140.50 983.40±128.20 15 mmHg組 43 945.00±142.00 1986.00±192.40 2140.05±254.30 1783.40±165.30 1036.20±127.20 F值 1.150 3.481 3.622 3.510 3.330 P值 0.072 0.043 0.039 0.042 0.046

表5 三組患者不同時間點心輸出量比較(L/min)

2.3 三組患者心律不齊和高碳酸血癥構成比

15 mmHg組心律不齊率、高碳酸血癥率高于8 mmHg組、12 mmHg組，差異有統計學意義(x2=3.642，x2=3.270；P＜0.05)；8 mmHg組與12 mmHg組比較無差異，見表6。

表6 三組患者心律不齊和高碳酸血癥構成比[例(%)]

3 討論

有研究表明，腹腔內注入大量CO2能夠引起腹內壓急劇升高，致膈肌上抬、呼吸運動受限，胸腔內壓力增高明顯，肺順應性隨之下降、潮氣量和功能殘氣減少，肺泡死腔量增大，造成通氣與血流比例失調、靜脈回流減少而影響回心血量；且隨著CO2氣體吸收，可引起高碳酸血癥，導致交感神經興奮釋放兒茶酚胺、激活腎素-血管緊張素系統等，改變機體神經內分泌。在上述因素綜合作用下，腹腔鏡手術患者易出現血流動力學變化，表現為心率加快、血壓升高、外周血管阻力增大、心臟每搏量下降、心輸出量和心臟指數異常等，增加腹腔鏡手術風險[10-11]。

加強腹腔鏡手術患者CO2氣腹壓監測調控，利于保證手術安全、降低手術并發癥率。目前，肺動脈漂浮導管監測被視為手術中血流動力學監測金標準，能為麻醉醫師制定合理有效治療方法提供參考依據，但該方法操作復雜、遠期并發癥和病死率高，使得其應用受到一定限制，積極研發新的監測系統至關重要[12-13]。FloTrac/Vigileo系統監測作為近年來新研究開發的利用動脈壓力波形連續監測心排量的微創技術，由主機、FloTrac傳感器、光學模塊等部件構成，監測數據具有及時性、動態性和連續性等特點，能時刻反映患者血流動力學改變，利于術中監測、減少潛在風險、保證手術安全、降低術后并發癥率等，得到心臟外科、重癥監護的認可和肯定[14-15]。

本研究利用FloTrac/Vigileo系統監測調控CO2氣腹壓對腹腔鏡手術患者血流動力學指標的影響，其結果表明，該系統監測顯示CO2氣腹壓為8 mmHg、12 mmHg和15 mmHg時，在氣腹建立后1 min、5 min和15～20 min，患者心率、平均動脈壓、中心靜脈壓及外周血管阻力均升高，心輸出量均下降，但12 mmHg和15 mmHg更明顯；且15 mmHg組患者中心靜脈壓、心輸出量低于8 mmHg組和12 mmHg組，外周血管阻力高于8 mmHg和12 mmHg。表明FloTrac/Vigileo系統監測調控顯示，CO2氣腹壓為8 mmHg和12 mmHg更利于保證腹腔鏡手術患者血流動力學穩定，但結合手術而言，8 mmHg可能無法有效滿足手術視野所需，綜合上述原因，FloTrac/Vigileo監測調控CO2氣腹壓為中等氣腹壓(12 mmHg)時更適合腹腔鏡手術，且能夠維持良好的血流動力學穩定性。此外，結合3組患者心律不齊率、高碳酸血癥率，更進一步印證了FloTrac/Vigileo系統監測調控CO2氣腹壓的有效性及可行性，利于保證手術安全、降低手術并發癥發生率。由于FloTrac/Vigileo系統監測中FloTrac傳感器分別連接患者橈動脈或股動脈、中心靜脈和Vigileo監護儀，因此使用時將患者性別、年齡、身高、體重和人口學等基線資料輸入后，該監測系統能夠評價患者血管順應性指標，分析患者橈動脈產生的壓力信號，通過主機計算心臟排血量、每搏量、每搏量變異度等血流動力學指標，且在連續工作中，其各項血流動力學指標每隔20 s更新一次，實現了數據的動態監測[16]。

FloTrac/Vigileo系統監測調控CO2氣腹壓能為評價腹腔鏡手術患者血流動力學提供決策依據，及時優化術中管理，避免心血管等不良事件發生。