常用影像學方法對于急診膽道梗阻患者的診斷價值*

魏紅濤 張天鵬 劉 冰 王振洲 章建東 王國興*

梗阻性黃疸是急診科常見的就診原因，患者多表現為腹痛、發熱、黃疸等臨床癥狀[1]。腹部超聲(abdominal ultrasonography，AUS)、電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)和經內鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是目前臨床上最常用于明確膽道梗阻病因的影像學方法[2-4]。然而，以上4種方法均有各自的缺點：腹部超聲容易受腸氣的干擾，對膽總管下段探查受限；腹部CT有輻射性，并且存在造影劑禁忌；MRCP成像時間長，大醫院普遍預約時間長，不能滿足急診需要；ERCP有創傷性，風險高，對技術要求較高，尚未普遍開展。因此，比較4種診斷方法對膽總管梗阻病因的診斷價值，不僅有助于了解目前影像技術對于膽道梗阻原因的診斷現狀，還有助于優化診斷流程，合理使用醫療資源。目前，相關的研究多集中在MRI和CT影像學優劣的比較，并未將這些常用的影像學綜合起來進行探討[2]。為此，本研究通過回顧性分析膽道梗阻患者的影像學結果，分析比較其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年9月至2015年1月就診于北京友誼醫院急診科的46例伴有黃疸、腹痛或發熱等癥狀的膽道梗阻患者的臨床資料；其中男性28例，女性19例；年齡30～89歲，平均年齡(68.0±15.76)歲；患者中42例行AUS檢查、24例行CT檢查、17例行MRCP檢查以及35例行ERCP檢查。按照膽道梗阻原因將患者分為膽總管結石亞組(27例)及非結石亞組(19例)。非結石亞組患者中，有9例患者已排除膽總管結石診斷，但未獲得明確診斷病因。本研究經首都醫科大學附屬北京友誼醫院倫理委員會審批，受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者病情特征符合膽道梗阻表現；②影像學檢查(腹部超聲、腹部CT、MRCP或ERCP)證實為膽道梗阻；③膽道梗阻為就診中首次發現。

(2)排除標準：①信息資料不全；②中途轉診至其他醫院治療。

1.3 儀器設備

DC-8EXP型腹部超聲(深圳邁瑞公司)；Brilliancei型CT(荷蘭飛利浦公司)；Signa EX-CITE 3.0T HD型磁共振胰膽管造影設備(美國GE公司)； Easy Diagnost X Ray型X光機(荷蘭Philips公司)；EVIS LUCERA型內鏡(日本Olympus公司)。

1.4 檢查方法

所有患者在行AUS、CT、MRCP和ERCP的4項檢查前均需空腹6～8 h。

(1)AUS檢查。二維及彩色多普勒超聲由經驗豐富的超聲科醫師觀察膽管及胰管有無擴張及占位病變。

(2)增強CT檢查。掃描范圍覆蓋肝臟及雙腎最低點，掃描參數：層厚5 mm，層間隔5 mm，視野(field of view，FOV)350 mm×350 mm，矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流180 mA，螺距1.5∶1，平掃后均進行增強掃描。應用高壓注射器以3.0 ml/s流率經肘靜脈注入碘海醇(300 mgI/ml)100 ml，注射對比劑后25 s、70 s分別行增強掃描獲得動脈期、門靜脈期影像[5]。

(3)MRCP檢查。選擇單次激發快速自旋回波重T2加權成像序列，應用屏氣二維厚層采集技術。厚層MRCP定位時以體軸為中心，間隔5°多方位成像。掃描參數：重復時間(repetition time，TR)10 000 ms，回波時間(time of echo，TE)597 ms，層厚50 mm，FOV350 mm×350 mm，矩陣352×320，AT0.9 s。

(4)ERCP檢查。術前向家屬交代并發癥風險，簽署知情同意書。操作時所有患者均為俯臥位，常規進行心率、血壓及血氧飽和度的監測。十二指腸鏡找到乳頭，經乳頭插入導絲，X射線下確診導絲在膽總管內，沿導絲插入導管，經導管注入造影劑進行觀察[6]。

1.5 觀察與評價指標

根據患者所有臨床資料所能確診的疾病為病因學診斷金標準，分析膽總管梗阻患者病因學及影像檢查結果。分析比較所有患者的影像學結果，分析比較AUS、CT、MRCP和ERCP的4種診斷方法的檢出率。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料比較采用x2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膽總管梗阻患者病因學分析及影像檢查情況

對46例膽道梗阻患者分別采用AUS、CT、MRCP和ERCP的4種不同檢查方法進行診斷，其中有42例患者行腹部AUS檢查，24例患者行腹部CT檢查，17例患者行腹部MRCP檢查，35例患者行ERCP檢查。有37名患者獲得了確診，有9名患者雖排除了膽總管結石但未最終明確診斷。膽總管梗阻患者的原因包括膽總管結石(27例)、膽管癌(4例)、膽總管結石合并膽管癌(2例)、膽總管黏液腺瘤(1例)、十二指腸乳頭癌或胰頭癌(3例)以及原因不清楚(9例)；具體病例及影像學表現見表1。

2.2 四種影像學方法診斷檢出率比較

在對膽道梗阻患者診斷中，AUS、CT、MRCP和ERCP的診斷檢出率分別為38.10%、79.17%、70.59%和71.43%。AUS與CT、MRCP和ERCP的診斷準確率比較，其差異均有統計學意義(x2=10.343，x2=5.124，x2=8.521；P＜0.05)；而CT、MRCP和ERCP三者之間在膽道梗阻診斷方面差異均無統計學差異。

2.3 四種影像學方法診斷能力比較

(1)常規影像學對于膽總管結石所致膽道梗阻亞組患者的診斷能力比較。共有27例患者為膽總管結石所致的膽道梗阻，其中AUS對膽總管結石的檢出率為44.44%，而CT、MRCP和ERCP的檢出率分別為93.75%、81.82%和95.00%，明顯高于AUS對膽總管結石的檢出率，AUS與CT和ERCP比較其差異有統計學意義(x2=10.453，x2=13.078；P＜0.05)；

表1 46例膽道梗阻患者四種影像學方法的檢查情況及結果[檢查病例(確診病例)]

(2)AUS、CT、MRCP和ERCP的4種診斷方法對于19例非結石亞組患者的檢出率分別為28.57%、50.00%、50.00%和40.00%，各種影像學診斷方法間比較差異均無統計學意義。

2.4 AUS無法明確診斷膽道梗阻患者的CT、MRCP和ERCP診斷能力比較

在AUS不能明確診斷的26例膽道梗阻患者中，行CT檢查11例，獲得確診7例(占63.64)；行MRCP檢查10例，獲得確診7例(占70.00%)；行ERCP檢查20例，獲得確診12例(占60.00%)，但CT、MRCP和ERCP的3種診斷檢出率比較差異均無統計學意義。

3 討論

膽道梗阻患者常可因發熱、黃疸、肝功能異常、腹痛等臨床表現就診于急診科，除了常規的支持對癥治療外，病因治療至關重要。針對良性病變所致膽道梗阻患者及惡性腫瘤終末期的姑息治療，如無內鏡檢查和治療的禁忌癥，可首先選用ERCP放置支架或引流管來治療。對于有手術指證的膽道梗阻患者，應采取手術解決梗阻[7-8]。因此，診斷膽道梗阻患者明確其病因，對于患者的后續治療有著重要的意義，而比較常用影像學方法對膽道梗阻患者診斷情況，對于指導臨床實踐具有重要的臨床意義。

本研究結果顯示，膽道梗阻患者中，無論是所有的梗阻患者還是膽總管結石所致梗阻患者，CT、MRCP和ERCP的診斷率均高于AUS，差異有統計學意義，但是CT、MRCP和ERCP之間的診斷水平未達到統計學差異。這提示臨床上膽道梗阻患者如使用AUS診斷不明確時，應根據患者的情況及就診醫院的情況，選擇CT、MRCP及ERCP做進一步檢查。在非結石所致膽道梗阻患者，也能看到CT、MRCP和ERCP的診斷能力也明顯優于AUS，但各組間的診斷價值未達到統計學差異，考慮與本組研究的病例數較少有關，如補充病例數，差異將會達到統計學差異。AUS由于受到腸道氣體的影響，很難對膽總管下段進行清晰的探查，加上患者急診就診，受腹痛程度、儀器和超聲醫師水平的影響，因此診斷效率進一步受限。本研究結果也和文獻研究相符[2，9]。

AUS因其無創、便捷、價格低廉等優勢在臨床上被公認為膽道梗阻首選的檢查方法[10]。由于AUS的低檢出率而需要找出能夠最大限度補充AUS的診斷方法。本研究結果表明，對于AUS診斷不清的患者，再行CT、MRCP及ERCP后均能明顯提高診斷率，但CT、MRCP和ERCP之間無統計學差異，這也和既往文獻研究結果相符[11]。

盡管以上研究結果表明ERCP與CT、MRCP在膽道梗阻診斷方面無統計學差異，進一步探討ERCP對于AUS、CT及MRCP診斷能力是否有補充作用。本研究結果顯示，AUS不能診斷的膽道梗阻患者共有26例，其中12例通過ERCP檢查得到確診；5例CT檢查診斷不清者中有4例行ERCP檢查，有1例通過ERCP檢查獲得確診；5例MRCP檢查不能確診患者中有3例行ERCP檢查，2例通過ERCP檢查獲得確診。因此經AUS、CT、MRCP等方法未明確診斷的膽道梗阻患者，再行ERCP檢查，均能提高確診率，表明ERCP在膽道梗阻中診斷的補充作用有一定的臨床意義。除此之外，ERCP除了常規的診斷價值外，還可進行活檢、細胞刷檢、取石和放置引流管或支架等對膽道梗阻患者有一定的治療價值[12-13]。

本研究結果還顯示，通過上述檢查仍有9例(占19.15%)患者未被確診，這表明對于膽道梗阻病因診斷仍需要進一步的研究和探索[14]。超聲內鏡能夠清晰地顯示膽總管全程及膽總管周邊病變，對膽道梗阻病因的確診近年來被廣泛研究[15-16]。本研究中有一例經ERCP未明確診斷的膽總管結石患者，但在超聲內鏡檢查后得以確診，進一步提示了超聲內鏡對于膽道梗阻病因判斷的價值。因此，隨著超聲內鏡的普及將會提高不明原因膽道梗阻患者的診斷率。

本研究均為急診就診患者，因此研究結果并不一定完全適用于所有膽道梗阻患者。此外，研究存在一定的局限性，如樣本量小，所有患者的檢查方法的選擇都是基于臨床實際需要進行，并不是單純為試驗目的而進行，因此有可能會對結果產生一定的主觀偏倚，有待將來設計出更全面、樣本量更大的研究來彌補以上不足。

CT、MRCP和ERCP對于急診科膽道梗阻患者病因的診斷能力要優于AUS，且其診斷能力及對AUS的補充診斷能力相當；對CT和MRCP無創診斷方法難以確診的膽道梗阻患者，ERCP會幫助確診。盡管如此，基于目前常用的4種影像學方法在實際臨床過程中，對于明確膽道梗阻患者的病因仍存在一定的困難。