多層螺旋CT與磁共振成像對原發性肝癌經肝動脈化療栓塞術后療效評價

潘 利 鄭大偉

原發性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是我國中年以上男性易發的惡性腫瘤之一，手術根治性切除是PHC治療的最有效方法，但因PHC早期無明顯臨床癥狀、發病迅速且易轉移，許多患者臨床確診時已失去手術治療機會[1-3]。對于無法進行手術治療的患者，行經肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)術不僅可對腫瘤進行藥物化療，還可阻斷腫瘤動脈供血，對預后有積極作用，是目前PHC非手術治療的首選方法[4]。同時，PHC患者行TACE術后療效的客觀、準確評價十分重要。以往常采用數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)和CT來評價治療療效，隨著磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技術的發展和普及，其在TACE術后療效評估方面也得到廣泛應用。本研究對PHC患者行TACE術后，采用多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)和MRI對其療效進行評價，探討兩種評價方法的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取內江市第二人民醫院2014年6月至2017年6月收治的120例PHC患者，其中男性49例，女性11例；年齡38～72歲，平均年齡(55.64±4.87)歲。臨床表現為肝區不適、腹部包塊、乏力、食欲下降和消瘦；肝癌類型為巨塊型33例，結節型27例；均行TACE術后MSCT、MRI和DSA的3種檢查。所有患者均知情，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者均符合PHC診斷標準[5]；②患者均行TACE手術；③)無DSA、CT和MRI增強掃描禁忌證。

(2)排除標準：①伴有嚴重心、肝、腎功能障礙者；②伴有其他惡性腫瘤者；③伴有凝血功能異常或具有消化道出血史者；④資料不完整者。

1.3 儀器設備

采用Lightspeed VCT 64排128層容積CT(美國GE公司)；HDE 1.5T MRI(美國GE公司)；IQ3100＞800 mA數字減影射片機(美國GE公司)。

1.4 檢查方法

患者均于TACE術后2～6個月在醫院進行復查，均行DSA造影、CT和MRI的3種檢查，以DSA為金標準。

(1)DSA造影檢查。患者取平臥位，經一側股動脈穿刺插管，先對肝總動脈或肝固有動脈進行造影，必要時進行肝左、右動脈造影，查找是否有腫瘤染色。若未發現腫瘤染色，但相關實驗室檢查或影像學檢查高度懷疑有病灶殘留或復發，則對胃左動脈、腸系膜上動脈、肋間動脈等肝外動脈造影檢查，以明確腫瘤是否復發。分別于動脈期、實質期和靜脈期采集圖像。造影劑為300 mg/ml的碘普羅胺，注射速度為4～6 ml/s。

(2)MSCT檢查。患者于檢查前20 min飲水800 ml左右，采用64排螺旋CT掃描儀進行掃描，參數設置為管電壓120 kV，管電流120 mAs，層厚5.0 mm，間距5.0 mm，矩陣242×242。造影劑為碘伏醇100 ml，注射速度2.5～3.0 ml/s。注射后的20 s和60 s分別掃描動脈期和門脈期，5 min后掃描延遲期。

(3)MRI檢查。患者于檢查前20 min飲水800 ml左右，掃描采用1.5T磁共振掃描儀與體部相控陣柔軟線圈，參數設置為層厚6.0 mm，間距1.0 m，矩陣125×256，視野35 cm。造影劑為25 ml扎噴酸葡胺，注射速度2.5～3.0 ml/s。注射后的20 s和60 s分別掃描動脈期和門脈期，5 min后掃描延遲期。主要掃描橫斷面和冠狀面。

1.5 觀察指標

觀察并測量120例PHC患者TACE術后病灶數目，以術后DSA診斷結果為金標準，比較MSCT和MRI檢查對術后病灶殘留、復發診斷的準確率、靈敏度、特異度以及對病灶腫瘤包膜的檢出率。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計數數據以百分率(%)表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MSCT與MRI對TACE術后病灶檢查情況比較

經DSA造影檢查，在120例PHC患者中TACE術后共檢出168個病灶，其中殘留或復發病灶124個；MRI對術后病灶殘留或復發診斷的準確率和靈敏度均顯著高于MSCT，差異有統計學意義(x2=7.803，x2=9.499；P＜0.05)，見表1。

表1 MSCT與MRI對120例PHC患者TACE術后的168個病灶檢查情況

2.2 MSCT和MRI對TACE術后腫瘤包膜檢查情況比較

MSCT對TACE術后腫瘤包膜檢出率為3.57%(6/168)，MRI對TACE術后腫瘤包膜檢出率為10.71%(18/168)，兩種檢查方法對TACE術后腫瘤包膜檢出率比較，差異有統計學意義(x2=13.567，P＜0.05)，見表2。

表2 MSCT與MRI對120例PHC患者TACE術后的168個病灶腫瘤包膜診斷情況(個)

2.3 TACE術后MSCT和MRI影像學表現

在120例PHC患者TACE術后的MSCT和MRI影像學中，1例肝右葉結節型肝癌患者，TACE術后3個月復查，MSCT掃描顯示肝右葉TACE術后病灶呈低密度，碘油呈高密度；增強CT掃描顯示病灶未強化，TACE術后效果理想；MRI掃描T1MI圖像顯示病灶呈低信號；MRI掃描的T2WI圖像顯示病灶呈高信號(如圖1所示)。

圖1 PHC患者TACE術后MSCT和MRI影像學表現

3 討論

TACE是通過選擇性肝動脈插管到腫瘤供血靶動脈后，注入化療藥物和適量栓塞劑，使腫瘤供血靶動脈閉塞，最終導致腫瘤組織缺血壞死或變小的治療方法。TACE主要通過栓塞腫瘤供血動脈提高PHC治療效果，改善預后[7]。有研究表明，中晚期PHC患者經TACE術治療后，1年內生存率可達到85%左右[8]。盡管TACE可控制腫瘤和原發病灶生長，使其變小或壞死，但肝臟腫瘤存在多重供血和側枝循環問題，難以將腫瘤徹底滅活。因此，TACE術后及時、正確評估療效，盡早發現病灶殘留或復發對治療措施的進一步確定十分關鍵[9]。

TACE術后常用的療效評估方法包括超聲、甲胎蛋白、DSA、CT和MRI等。其中，超聲診斷的人為干擾性較大，醫師操作水平和臨床診斷經驗均會影響結果準確性；甲胎蛋白診斷陽性率偏低；DSA雖診斷準確性高，能清楚顯示術后病灶殘余和血供情況，是肝動脈解剖研究的金標準，但DSA為有創檢查且費用高、重復性差，難以普及[10]。目前，CT、MRI是臨床應用最廣泛的兩種影像學診斷方法。MSCT通過快速靜脈注入造影劑動態掃描，使PHC檢出率和評估準確性明顯升高，其可多次薄層掃描肝動脈期、門靜脈期及肝靜脈期，將動靜脈瘺、腫瘤營養血管顯示出來。此外，MSCT可清楚觀察到肝內碘油分布、沉積以及包膜是否外漏等情況，有助于評估病灶殘留或復發范圍、大小和形態[11]。而MRI組織對比度和分辨率高，可通過多平面多方位成像清晰顯示腫瘤和周邊解剖結構情況。T1MI或T2WI圖像低信號提示凝固性壞死、腫瘤出血，壞死則表現為高信號，無強化，病灶殘存或復發也表現為高信號，但與PHC有相似的強化[12]。

本研究以DSA診斷結果為金標準，比較MSCT與MRI對TACE術后病灶診斷情況，結果發現，經MRI診斷出殘留或復發病灶數較MSCT多，且MRI對術后病灶殘留或復發診斷的準確度、敏感度顯著高于MSCT，提示MRI能更加全面判斷病灶，從而提高TACE術后殘留或復發病灶數診斷符合率，與劉書宇等[13]研究結果相似。究其原因，MSCT掃描主要根據病灶內碘沉積情況評估術后療效，但碘油常用作TACE術中的栓塞劑，是一種高原子序列，且X射線無法穿透，CT掃描圖像呈高密度影，導致難以觀察到碘油沉積區內部情況，即使觀察到病灶碘油沉積不均勻，也很難準確判斷病灶內是否有腫瘤殘余或腫瘤復發，因為無碘油沉積或碘油沉積稀少區也可能是栓塞前腫瘤的自然壞死、腫瘤伴有出血或纖維化。目前，增強CT掃描可一定程度上幫助鑒別診斷腫瘤殘留或復發與腫瘤出血、纖維化或自然壞死，但強化后的腫瘤殘余或復發與高密度碘油仍容易混淆，因此MSCT掃描對TACE術治療后判斷有一定局限性。而MRI信號強度幾乎不受碘油沉積的影響，且具有多參數成像能力和流空效應，使診斷率極大提高。

病理學研究指出，PHC患者TACE術后，被栓塞的病灶周圍會形成具有防御性和限制性的纖維包膜，能在一定程度上抑制腫瘤生長、限制腫瘤侵襲至周圍組織結構以及阻斷腫瘤形成側支循環，所以腫瘤包膜形成與否對療效判斷具有重要價值。本研究結果顯示，MSCT對TACE術后腫瘤包膜檢出率顯著高于MSCT，提示MRI檢測病灶是否有包膜能力更高，與楊乃忠等[15]的研究結果一致。

MSCT與MRI對PHC患者TACE術后療效評估均有較高的臨床價值，但MSCT檢查易受多種因素干擾，MRI能更加全面、客觀評價術后病灶殘留或復發、包膜病灶情況，更適合臨床使用。