電磁導航系統引導定位*在床旁空腸營養管留置中的應用研究

趙 欣 魏 園 于媛媛 賈 蓓 郭世文

神經外科收治的多為術后昏迷及受嚴重創傷而意識產生障礙的危重患者，該類患者因病情嚴重導致胃腸道功能受到影響，無法攝取足夠的營養而出現營養不足的癥狀[1-2]。在對神經外科危重癥患者進行護理中腸內營養不可忽視，通過對患者進行腸內營養，使其機體代謝維持正常，從而提高患者的機體免疫力，降低并發癥的發生，從而提高患者的存活率[3-4]。腸內營養是采用鼻胃管留置的方法，但是在臨床中可能會發生一系列并發癥，甚至會發生吸入性肺炎和窒息，影響患者的生命安全[5-6]。

神經外科危重癥患者的吞咽能力下降，處于長期機械通氣狀態，電磁導航系統引導定位的床旁空腸營養管留置方法開始廣泛應用，該方法相比常規的留置方式操作簡單，留置時間短[7-8]。基于此，本研究對床旁空腸營養管留置患者分別采用電磁導航系統引導定位法和床旁盲插法置管，比較兩組置管方式的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2017年4月西安交通大學第一附屬醫院神經外科重癥監護病房(ICU)收治的190例床旁空腸營養管留置患者，采用數表法隨機將其分為對照組(93例)和治療組(97例)。對照組中男性45例，女性48例；年齡26～65歲，平均年齡(48.43±6.45)歲；機械通氣狀態67例，接受血液透析治療21例，置管伴有鼻膽管5例；重癥急性胰腺炎34例，腹腔感染31例，急性呼吸疾病綜合征21例，慢性阻塞肺疾病5例，中樞神經系統疾病2例。治療組中男性47例，女性50例；年齡23～65歲，平均年齡(49.43±6.95)歲；機械通氣狀態71例，接受血液透析治療21例，置管伴有鼻膽管5例；重癥急性胰腺炎39例，腹腔感染29例，急性呼吸疾病綜合征19例，慢性阻塞肺疾病5例，中樞神經系統疾病5例。兩組患者和家屬在試驗前均知悉臨床方案，簽署知情同意書。兩組患者一般資料無顯著性差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①腸道功能正常，無法經口進食；②出現反流、誤吸等并發癥的可能性高。

(2)排除標準：①患有其他腸道疾病，如腸穿孔；②鼻咽部有腫瘤，無法進行鼻置管操作；③患有精神類疾病，不能配合醫護人員的治療；④患者的心肝腎等重要器官受到嚴重損傷。

1.3 治療方法

成立置管小組，由一名主任醫師領導下設一名住院醫師及一名營養專科護士，且均受過專業置管培訓。

(1)對照組治療方法。采用床旁盲插法，患者采取半臥位，靜脈推注甲氧氯普胺10 mg。用生理鹽水浸泡鼻空腸營養管，測量鼻空腸營養管置入鼻腔后，鼻腔到胃的長度(鼻尖到耳垂，到劍突)。將空腸營養管經鼻腔插入，到達預定位置后，回抽胃液，通過是否聽到氣過水聲判斷是否置入胃內，若營養管達到胃后，患者采取右側半臥位，將鋼絲抽出約5 cm，便于營養管通過幽門，并在抽動時旋轉管道。當營養管通過幽門后(是否回抽到膽汁為依據)，繼續推送營養管至回抽時無分泌物，且推注空氣有回抽阻力，則表明營養管置入小腸內。將20 ml左右生理鹽水注入營養管內，沖洗管腔，退出引導導絲，將鼻空腸營養管固定好。患者在手術過程中均需時刻監測其生命體征，在將導絲拔出后進行腹部X射線診斷營養管是否置入合適位置。

(2)治療組治療方法。采用20-0950型電磁導航系統(美國CORPAK庫派醫療系統公司，CORTRAK-2飼管定位系統)引導定位應用于床旁空腸營養管留置法，患者采取平臥位，靜脈推注甲氧氯普胺10 mg。用生理鹽水浸泡鼻空腸營養管，測量鼻空腸營養管置入鼻腔后，鼻腔到胃的長度(鼻尖到耳垂，到劍突)。將營養接收器的頂部置于劍突和胸骨的交界處，鼻空腸營養管中放入帶有電磁發射器的金屬導絲，遠端和電磁定位導航儀連接，在導航儀的監控下將營養管置入鼻腔中，在置入過程中患者持續做吞咽動作。營養管置入小腸內，將20 ml左右生理鹽水注入營養管內，沖洗管腔后拔出導絲。

1.4 觀察指標

(1)置管成功率。若患者行腹部X射線診斷后，發現營養管的頭段在屈氏韌帶下面為成功，若營養管的頭段未至屈氏韌帶下面為失敗。成功率=(成功例數)÷總患者例數。

(2)置管時間。鼻空腸營養管頭段開始進入鼻腔到拔出鼻空腸營養管導絲的持續時間。

(3)體征恢復時間。從拔出鼻空腸營養管導絲到患者的生命體征恢復程度為置管前5 min持續的時間。

(4)滿意度。分為非常滿意、滿意和不滿意，滿意度=(滿意例數)÷總患者例數。

(5)并發癥。置管過程中會發生惡心、反流、腹痛和消化道出血的不良反應，并發癥發生率=并發癥發生患者例數÷總患者例數。

1.5 統計學方法

運用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學處理。計數資料進行x2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者置管成功率比較

對照組患者置管成功78例(占83.87%)，治療組患者置管成功95例(占97.93%)，治療組的置管成功率顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(x2=11.53，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者置管成功率比較

2.2 兩組患者置管時間及體征恢復時間比較

對照組的置管時間為(36.21±3.65)min，體征恢復時間為(25.43±2.09)min；治療組的置管時間為(14.23±1.76)min，體征恢復時間為(14.93±1.65)min。治療組的置管時間和恢復時間均顯著短于對照組，其差異具有統計學意義(t=53.210，t=38.520；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者置管時間及體征恢復時間比較[min，(±s)]

表2 兩組患者置管時間及體征恢復時間比較[min，(±s)]

組別 例數 置管時間 恢復時間對照組 93 36.21±3.65 25.43±2.09治療組 97 14.23±1.76 14.93±1.65 t值 53.21 38.52 P值 0.000 0.000

2.3 兩組患者滿意度比較

對照組中75例患者對治療滿意，滿意度為80.6%；治療組中95例患者對治療滿意，滿意度為97.9%。治療組的滿意度顯著高于對照組，其差異具有統計學意義(x2=15.08，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者滿意度比較(例)

2.4 兩組患者并發癥比較

對照組患者中23例發生惡心，19例發生反流，15例發生腹痛，9例消化道出血，并發癥發生率為70.9%；治療組患者中3例發生惡心，2例發生反流，無腹痛和消化道出血癥狀，并發癥發生率為5.1%。治療組并發癥的發生率顯著低于對照組，其差異具有統計學意義(x2=87.87，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發癥比較(例)

3 討論

危重癥患者因無法正常進食會存在營養不良癥狀，給予早期腸內營養可起到補充營養的作用。對危重癥患者采取腸內營養后可改善患者體內的營養缺失癥狀，保持腸道功能的完整性，調節體內代謝，減少并發癥的發生[9-10]。臨床研究發現，在對危重癥患者進行腸內營養時可能會因為麻醉劑的使用而發生腹脹、腹瀉，置入營養管時發生反流、誤吸的癥狀，常規的置管操作方法的操作難度較大，患者在置入過程中發生反流、嘔吐及惡心的可能性較大[11]。為減少上述不良反應的發生，多采用鼻空腸營養管。目前，一種全新的置入方式電磁導航系統引導定位應用于床旁空腸營養管留置法開始廣泛用于腸內營養。該置入方法與普通的胃管相比，顯著減少了插管次數，普通的胃管只能留置7 d，鼻腸管規范維護可使用3～6個月，無需頻繁更換管路，減少護理工時，降低患者住院費用。同時，電磁導航下置管無需鎮靜或麻醉，減輕患者痛苦，操作時間短，無需搬運患者，床邊即可完成，置管成功率高[12]。本研究比較了電磁導航系統引導定位應用于床旁空腸營養管留置法和床旁盲插鼻空腸營養管的置管效果，從而為臨床應用提供科學依據。

本研究結果顯示，治療組的置管成功率為97.9%，對照組的置管成功率為83.8%，治療組顯著高于對照組，而治療組的并發癥發生率也顯著低于對照組。電磁導航系統引導定位包括放射和接收裝置，在置管過程中可以通過該設備將營養管的頭端行蹤描繪出來，時刻觀測到營養管的位置和營養管的方位，清晰的觀察到營養管進入體內的位置，從而可以及時調整營養管的置入方向，減少誤入氣道的情況發生，避免反流和誤吸并發癥的出現。研究結果表明，該方法比床旁盲插法的置管成功率高，安全性高。治療組的置管時間和體征恢復時間都顯著小于對照組，電磁導航系統引導定位的床旁空腸營養管置入過程中可以時刻觀察到營養管頭段的位置，肉眼觀察到營養管是否正確植入合適的位置，而床旁盲插空腸營養管留置法則需要進行腹部X射線檢查方可判斷營養管置入是否成功，故而治療組減少了操作成本和操作時間。采用電磁導航系統引導定位快捷準確，即時定位，操作方便，無創置入。電磁導絲可以反復置入以調整管道路徑，經濟實用。監測屏可以實時顯示管道尖端位置，避免營養管誤入肺部，可根據電磁導絲實時反饋的信號確定置入軌跡與尖端位置。三維顯像技術能準確地顯示導管尖端位置，與床邊盲插技術相比更加節省時間，更快地置入目標位置，患者可盡早進行腸內營養[13]。

電磁導航系統引導定位應用于床旁空腸營養管留置具有較高的應用價值，可以提高置管成功率，縮短患者恢復時間，提高置管滿意度，該方法是在腸內營養中值得推廣和應用的置管技術。