16層螺旋CT冠狀動脈成像最佳重建時相選擇及應用效果評價

劉 旭 陳 偉 劉 靜

目前，冠心病診斷的金標準是選擇性冠狀動脈造影，其能夠準確顯示冠狀動脈的病變程度，但因其是一種有創性檢查，門診不易進行，且檢查費用高昂，在臨床上的應用具有一定的限制性。而尋找一種相對廉價、安全無創以及診斷準確性高的替代方法對患者的診斷和治療具有重要的意義。

多層螺旋CT的開發和應用，使冠狀動脈的檢查有了新的選擇，多層螺旋CT的冠狀動脈成像檢查目前在臨床上逐漸被接受[1-2]。然而，心臟處于不停運動的狀態，是冠狀動脈成像質量不佳的主要原因[3]。本研究選擇最佳的重建時相，旨在提高冠狀動脈成像的質量，評價其臨床應用效果，以期能夠為冠狀動脈成像的廣泛應用提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年3月至2017年3月重慶市第十三人民醫院心血管內科擬診斷為冠心病的60例患者，其中男性32例，女性28例，年齡32～75歲，平均年齡(58.5±3.9)歲；主要就診癥狀：心前區不適、胸骨后疼痛、陣發性心慌胸悶等。所有患者均行16層螺旋CT冠狀動脈成像和選擇性冠狀動脈造影檢查，患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①有冠心病癥狀需進行冠狀動脈病變檢查的患者；②竇性心律，65次/min左右(心率波動＜5次/min)，或經口服美托洛爾等藥物后心率能夠下降至65次/min左右的患者[4]；③同意加入本研究的患者。

(2)排除標準：①對檢查中所用造影劑過敏的患者；②嚴重心律失常、甲亢、肝腎功能不全，造影劑可能加重病情的患者；③嚴重心臟瓣膜病、安裝永久性心臟起搏器或人工心臟瓣膜置換的患者；④不同意加入本研究的患者。

1.3 檢查方法

(1)冠狀動脈成像。采用16層螺旋CT(Brilliance，美國飛利浦)進行冠狀動脈成像，患者檢查前練習屏氣，連接心電電極，應用回顧性心電門控技術，自胸廓入口至心臟膈面獲取定位圖像以確定掃描范圍。由肘靜脈注入90 ml碘普羅胺300，囑患者屏氣，在一次屏氣的時間內完成心底到心尖的掃描。具體掃描參數：管電流300 mAs，管電壓135 kV，掃描時間0.4 s，探測器0.5×16排，螺距4.3，采集矩陣512×512。按照心動周期30%～90%R-R間期，每間隔10%進行重建，將獲得的數據采用Vitrea 2圖像工作站(日本TOSHIBA)分析左前降支、左回旋支和右冠狀動脈的容積在線、多平面重建、曲面重建等。

(2)選擇性冠狀動脈造影。患者采取仰臥位，局麻常規Seldinger技術進行選擇性冠狀動脈造影。選擇一側股動脈作為穿刺點，置入6 F動脈鞘，插入動脈造影導管后分別送入左、右冠狀動脈處，團注對比劑，采用6～8個體位、多角度進行攝影，充分顯示冠狀動脈主干和分支。測量冠狀動脈主干和分支的直徑，以便計算血管狹窄程度。

1.4 評價指標

(1)冠狀動脈成像圖像評價標準[5]：①1分，無法分辨血管結構，無法進行診斷；②2分，冠狀動脈全段有模糊、雙邊征或中斷現象，偽影程度嚴重；③3分，約有一半以上的血管出現模糊、雙邊征現象，中度偽影；④4分，僅部分血管出現輕微模糊，輕度偽影；⑤5分，無偽影，全段血管結構顯示清楚。評分≤3分無診斷價值，＞3分可用于診斷。

(2)冠狀動脈狹窄程度：①按照美國心臟學會推出的分段方法，將冠狀動脈進行分段；②測量狹窄段血管的直徑，再測量狹窄段血管近端和遠端正常血管的直徑，并取平均值作為正常血管直徑，血管狹窄程度計算為公式1：

(正常血管直徑－狹窄血管直徑)÷正常血管直徑×100%(1)

冠狀動脈狹窄程度分為：無狹窄、輕度狹窄(狹窄程度＜50%)、中度狹窄(狹窄程度50%～75%)和重度狹窄(狹窄程度＞75%)。

1.5 統計學方法

本研究所有數據應用SPSS 22.0軟件進行分析處理，計數資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同R-R%時相下左前降支、左回旋支和右冠狀動脈成像圖像質量

左前降支、左回旋支和右冠狀動脈在不同R-R時相下圖像質量具有不同的可評價比例。左前降支、左回旋支和右冠狀動脈在不同R-R時相下圖像質量存在顯著性差異(x2=91.259，x2=86.871，x2=102.477；P＜0.05)，可評價比例較高的時相集中在70%和80%R-R間期，見表1、表2和表3；如圖1所示。

表1 左前降支不同R-R時相圖像質量

表2 左回旋支不同R-R時相圖像質量

表3 右冠狀動脈不同R-R時相圖像質量

圖1 左前降支、右冠狀動脈和左回旋支成像圖像

2.2 左前降支、左回旋支和右冠狀動脈不同R-R時相下圖像質量比較

左前降支、左回旋支和右冠狀動脈在不同R-R時相下圖像質量兩兩比較后，左前降支和冠狀動脈的成像質量在70%和80%R-R間期無統計學差異，左回旋支的成像質量在70%和80%R-R間期之間存在統計學差異，見表4。

表4 左前降支、左回旋支和右冠狀動脈不同R-R時相下圖像質量兩兩比較

2.3 冠狀動脈成像應用效果評價

在對60例患者進行選擇性冠狀動脈造影檢測時發現600個可評價節段，冠狀動脈成像發現572個可評價節段。經冠狀動脈成像和冠狀動脈造影后顯示有不同程度的狹窄，但兩種檢查方法之間差異無統計學意義(x2=2.265，P＞0.05)，見表5。

表5 冠狀動脈成像應用效果評價

3 討論

心臟是特殊的不停運動的器官，其運動狀態是造成CT檢查中偽影的主要原因。16層螺旋CT采用回顧性心電門控技術的原理，比單層螺旋CT具有更快的掃描速度，更長的掃描范圍，能夠在心臟掃描中取得更高的分辨率。重建時相的選擇對冠狀動脈成像質量具有顯著的影響，甚至決定冠狀動脈成像的檢查結果[6]。由于各冠狀動脈分支的運動模式不同，其中右冠狀動脈和左回旋支走行于房室溝內，在心房收縮時行螺旋CT成像檢查受到的影響更大[7]。各冠狀動脈分支在心臟運動周期中處于相對靜止的時期可能不完全一致，因此需要觀察各冠狀動脈分支圖像重建的最佳時相。

本研究將R-R間期按照每10%的間隔進行重建后發現，左前降支和右冠狀動脈在70%和80%R-R時相上重建最佳，左回旋支的最佳重建時相為70%R-R間期，這與針對16層螺旋CT冠狀動脈成像最佳重建時相的相關研究結論較為一致[8-10]。經過對16層螺旋CT冠狀動脈成像最佳重建時相的研究也證實，最佳重建時相的選擇與心率的快慢也存在密切關系，心率過快時，心動周期縮短，心臟舒張期隨之縮短而影響圖像的質量。Hoffmann等[11]研究認為，心率與冠狀動脈成像的圖像質量呈現負相關關系，心率在75次/min以下時，在70%和80%時相重建的圖像多數能夠良好的顯示三條主要的冠狀動脈分支，此時心房處于舒張期，心室處于舒張晚期，冠狀動脈則處于相對靜止的狀態，產生的運動偽影最少，能夠獲得最高質量的重建圖像。

冠狀動脈病變的診斷金標準是選擇性冠狀動脈造影，且一直處于冠心病診斷的主導地位，但因存在多種不足而不易被接受。16層螺旋CT作為一種無創及簡便的檢查手段，經過初步研究證實，其在冠心病的無創性診斷中具有較高的應用價值[12-13]。本研究將患者的選擇性冠狀動脈造影結果與16層螺旋CT冠狀動脈成像結果進行比較發現，16層螺旋CT冠狀動脈成像在檢測出患者冠狀動脈狹窄程度方面與選擇性冠狀動脈造影具有相似的準確性，表明16層螺旋CT冠狀動脈成像在冠狀動脈病變中的診斷具有良好的應用效果[14-15]。因此，對16層螺旋CT冠狀動脈成像進行深入研究，提高其診斷價值，對患者具有重要意義。

在16層螺旋CT冠狀動脈成像質量方面，左前降支和右冠狀動脈在70%和80%R-R時相上重建最佳，左回旋支的最佳重建時相為70%R-R間期。在重建診斷過程中，選擇不同最佳時相進行分別診斷，彌補檢查的缺陷，能夠提高16層螺旋CT冠狀動脈成像診斷的準確性，使其達到與選擇性冠狀動脈一致的診斷結果，提高其應用效果。