在臨床路徑下開展單病種成本核算的思考

【摘要】以臨床路徑為基礎開展單病種成本核算，可以使醫院的成本核算能更準確細致地反映出醫院成本的支出和構成情況，能促進醫院不斷地提高成本控制和成本管理的意識，合理控制好醫療成本，在為政府單病種限價提供數據支持的同時，也保證醫院持續發展的需要。

【關鍵詞】單病種成本核算 臨床路徑 成本控制

2017年國家發改委、衛計委、人社部聯合下發《關于推進按病種收費工作的通知》，《通知》中公布了320個病種目錄，并明確規定二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實施按病種收費，同時城市公立醫院綜合改革試點地區2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。醫療服務實行按病種收費建立多種形式并存定價方式的重要內容，實現了按病種收費與醫保支付的有機銜接，是控制醫療費用不合理增長、減輕患者負擔的重要手段。通過衡量單病種實際成本與付費標準間的差異，從而強調了醫院成本核算對醫院發展的作用，促進醫院開展對單病種成本進行核算，同時提高醫院對成本核算的經濟管理水平。

一、醫院開展單病種成本核算對醫院發展的作用

第一，醫院開展單病種成本核算是醫院確定“優化臨床路徑”基礎前提。醫院從臨床路徑入手，準確及時地進行單病種成本核算，為單病種成本管理提供所必需的資料，才能據以考核和分析成本計劃的完成情況，挖掘內部潛力，不斷降低成本，確定出該病種優化臨床路徑。

第二，醫院開展單病種成本核算能進一步完善醫院的成本核算體系，提高醫院的全成本核算水平。醫院的成本核算環節是醫院經濟核算中不可缺少的環節。以臨床路徑為基礎的單病種成本核算將臨床科室全成本核算而得到的藥品，衛生耗材，人力成本，固定資產折舊，后勤管理費用分攤進行按病種再分配。這種分配需要醫院形成較為完善的全成本核算體系。醫院只有在充分地開展全成本核算，才能準確及時地實行單病種成本核算。

第三，醫院開展單病種成本核算可以及時了解單病種成本執行情況，不斷提高醫院的經濟管理水平。通過單病種成本核算和成本分析，使醫院的成本核算不斷實現精細化，核算涉及到醫院各項單病種診療活動，及時地計量單病種診療活動中產生的勞動消耗，隨著單病種成本核算數量的增加和范圍的擴大，醫院的成本核算能更準確細致地反映出醫院資金活動的信息，使管理層及時掌握固定資產的使用效率，流動資金的周轉速度，醫療各項成本在醫療收入中占比等，保證醫院的經濟管理有效進行。

二、單病種成本核算的方法

單病種成本核算是指對單一病種從入院檢查、治療到治愈出院所發生的各項費用進行分類歸集、匯總、核算，計算出其實際成本的過程。單病種成本核算是建立在醫院科室成本核算的基礎上，是醫院開展成本核算的重要組成部分，是對醫院成本核算工作的精細化。

單成本核算方法比較常用的有：作業成本法、目標成本法、臨床路徑法等。基于作業成本法的單病種成本核算會造成同一病種成本間的差異很大，因為每個醫生的醫療路徑的不同，會造成同一病種不同地區的成本差異，就同一地區同一規模醫院，同一病種的成本也會可能出現1倍以上的差異。目標成本法因同一病種不同地區、同一地區不同醫院受單病種的收支結余標準、財政補助等因素影響也會造成的目標成本差異。相比而言，基于臨床路徑的單病種成本核算結果會相對可靠，因為其體現了對診療過程的干預，考慮了病人入院后可能接受的治療流程，一旦確定了臨床路徑，就能合理地預測出此病種的標準成本，因此基于臨床路徑的單病種成本核算為單病種診治成本提供了較為真實和客觀的直接成本依據，便于衡量病種真實成本與社保訂價成本的差異，從而對病種成本進行控制，有利于醫院有效進行成本控制和成本管理。下面對基于臨床路徑的單病種成本的核算展開闡述。

基于臨床路徑的單病種成本的核算需要建立在醫院全成本核算基礎上的，它的推廣使用有利于醫院全成本核算體系的不斷完善。基于臨床路徑的單病種成本可以分為臨床路徑成本和基本成本，臨床路徑成本是通過制定的臨床路徑來確定患者在病房和手術中接受檢查、診斷、治療、護理等各類勞務和物化成本，包括臨床路徑涉及的診療項目、藥品、一次性耗材、治療成本，以及醫技項目和手術麻醉成本；基本成本包括不能進入此病種臨床路徑成本的人力成本、水電費、管理費、公務費、固定資產的折舊和大修理費、無形資產的攤銷費、低值易耗品費，這部分費用需要經過歸集后再分配。

開展基于臨床路徑的單病種成本的核算時，首先要確定單病種成本的核算對象。醫院開展單病種成本核算，要以醫院實施單病種的每個患者為成本的核算對象。比如急性闌尾炎患者，醫院在與患者簽訂了《按病種收費知情同意書》后作為該患者成本核算開始。

其次，對做好單病種成本項目中各費用要素的審核和歸集。在單病種成本核算中對成本要素歸集時，要注意歸集好能夠反映出某一單病種患者在臨床路徑下成本要素，對治療每一病種發生的各項費用支出，要嚴格進行審核和控制。同時，醫療科室可以通過建立單病種數據庫，分別按病種及患者歸集相關的費用，以便于醫療科室和職能部門隨時了解和采集到該病種成本發生和管理情況，這樣既能保證數據采集的準確性，也簡化了成本核算程序，并能隨著該病種臨床路徑的優化及時修改該病種標準成本。

再次，對某一單病種患者的成本要素分別按臨床路徑成本和基本成本進行歸集和分配。

第一，與某一單病種患者治療相關的不需要分配的各費用要素直接進入單病種某一患者的臨床路徑成本。這部分費用包括直接使用在患者身上的藥品費、一次性耗材費、氧氣費、血費等，同時也要把藥品和材料直接損耗的報損成本也包括在內。

第二，與某一單病種患者治療相關的需要分配的臨床路徑成本需要分配后再進入臨床路徑成本。一個獨立病種在一個醫療科室的情況下，主要有收治單病種患者科室的衛生材料成本、手麻成本、檢驗檢查成本、醫輔科室成本等。一是手術室和麻科科成本的歸集與分配。某一單病種患者在手術室和麻醉科發生的費用，歸集后如果能明確計入某一病種患者成本的，直接計入該病種病人的成本，比如手術專用耗材、手術專用設備折舊等；如果無法準確計入某一單病種成本，如手術室、麻醉科的房屋及設備折舊、醫護人員的人力成本等，可以歸集后按麻醉時間、手術時間和患者術后復蘇時間作為分配標準進行分攤。二是檢查檢驗成本的歸集和分配。某一單病種患者進行了醫技檢查，如果能明確計入某一病種患者成本的，直接計入該患者成本，如果不能直接計入的，可以通過把檢查醫技科室成本分別歸集匯總后進行分配，分配公式如下：某一病種患者當月某種醫技檢查項目的實際成本金額=某一病種患者當月某種醫技檢查收入/當月某種醫技檢查科室總收人X某種醫技檢查科室實際成本。三是根據內部服務價格分配醫輔、后勤科室成本。醫院要根據市場平均水平和提供勞務成本水平確定出內部服務價格，然后根據內部服務價格進行醫輔、后勤科室成本分配。分配公式如下：某一單病種患者承擔的醫輔、后勤服務成本=∑直接計入某一病種患者承擔的某種內部服務量*某種服務內部服務單價。四是衛生材料成本分配。醫療科室在開展醫療業務過程中，衛生材料（除了高值耗材）一般使用量不多，有的衛生材料是可以收費的，有的是不能收費的。為了簡化成本核算的程序，可以通過把醫療科室的衛生材料成本歸集匯總后進行分配，分配公式如下：某一病種患者當月衛生材料實際成本金額=某一病種患者當月醫療收入/當月科室的醫療總收入X當月科室衛生材料實際成本。

第三，對某一單病種患者單病種成本中的基本成本進行歸集和分配。一是醫療科室醫護人員人力成本的分配。一個獨立病種在一個的醫療科室的情況下，醫療科室人力成本分配，要在醫療科室做好醫護人員的診治和護理工作量的登記和匯總的基礎上進行。對某一單病種患者的醫療科室人力成本分配時，醫療科室醫生人力成本可以根據醫生的診治時間進行分配，護士人力成本要結合考慮護理級別和護理的時間來分配，護理級別可以使用系數來表示。二是醫療科室管理費用、公務費、水電費成本的分配。一個獨立病種在一個醫療科室的情況下，某一單病種患者需要承擔醫療科室的管理費用、公務費、水電費一般采用收入比重法進行分攤，通過按某病種某一患者的醫療收入占全科醫療收入的比重作為分配標準。采用此方法的收入一般都會選用毛收入，因為收入的多少與上述的消耗基本成正比關系，因此按收入的比重分攤上述的費用是比較符合醫院的實際情況，也易于實施。三是醫療科室的折舊、待攤成本的分配。對于專用于某一單病種的設備的折舊和大修理費用、低值易耗品、無形資產分攤，可以直接歸集到單病種的臨床路徑成本中去，對于共用的設備可以采用工作時間為分配標準進行分配。其他的成本要素如科室共用房屋的折舊、低值易耗品、無形資產的成本可以采用以收入占比為分配標準進行。

在單病種成本的分配和歸集過程中，要準確無誤地進行成本的歸集和分配，需要全體人員特別是醫護人員強烈的參與意識，同時醫院配備能開展單病種成本核算的信息系統和建立起完善的全成本核算體系。當醫護人員的成本意識不強，參與積極性不高時，會造成在執行臨床路徑和單病種成本控制的過程中成本要素歸集和核算的偏差。當醫院的信息基礎比較薄弱，成本數據的采集和核算不能實現信息化，這無疑增加了醫院開展單病種成本核算的難度，但是可以考慮通過按流程建立Exsel數據表格庫，通過各種表格的流轉來實現單病種成本數據的歸集、分配和核算。對于醫輔科室和后勤科室提供服務產生的內部服務價格，每年年底通過比較各科室分攤到的成本與使用內部服務價格核算出來成本的差異，進行內部服務的價格調整，并把調整后的數據作為下一年年度的內部服務單價。

總之，單病種成本核算是醫院以考核醫療收入為主的核算模式轉變為以考核醫療成本為主的核算模式的開始，這種核算方式的改變，促使醫院提升成本控制意識，在提高診斷符合率和治愈率的同時，不斷優化臨床路徑，控制及降低醫療收費和醫療成本，在維護了廣大患者權益的同時，也不斷地促進醫院的發展。

參考文獻

[1]倪純靜.《單病種成本4種核算方法對比研究》，2016年1月《廣西醫學》.

[2]柳平.《單病種成本核算的分析》，2016年9月《中國病案》.

作者簡介：甘玲（1971-），女，漢族，廣西南寧人，會計師，研究生，研究方向：醫院的成本核算、管理和分析。