支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術麻醉處理46例分析

李進元　焦妍

【摘要】 目的 總結46例支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術患者麻醉處理經驗和要點， 提高麻醉管理質量。方法 46例擇期行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術患者， 均采用經鼻氣管插管靜脈復合全身麻醉為主的綜合處理措施， 觀察分析其麻醉效果。結果 全部患者均安全度過手術麻醉過程， 手術順利。置入支撐喉鏡后聲門暴露滿意。術中無吞咽， 無血液和分泌物誤吸， 未出現嗆咳、憋氣、喉痙攣、發紺現象。麻醉誘導后血壓明顯下降2例， 放置支撐喉鏡時出現明顯心動過緩5例， 經相應處理后恢復。術后發生輕度躁動2例， 輕度惡心2例， 無嘔吐， 未做特殊處理。結論 采用全靜脈全身麻醉經鼻插管為主的綜合處理方式， 注重麻醉藥物選擇及用藥時機掌握， 為手術的順利進行創造了良好的條件， 安全可靠， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 支撐喉鏡；聲帶息肉；麻醉處理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.15.050

聲帶息肉是耳鼻喉科常見疾病， 支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術作為一種成熟的治療手段已在各級醫院廣泛開展。該手術麻醉醫師與手術醫師共用同一氣道， 相互干擾， 手術時間短。咽喉部敏感性高， 而手術對咽喉部的刺激強， 故麻醉處理有一定困難， 麻醉方法及藥物的選擇和管理有一定的特殊性。本科室采用咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚和羅庫溴胺靜脈復合全身麻醉， 選擇小號加強型氣管導管經鼻腔管插管機械通氣為主的綜合處理方式完成該手術46例， 取得良好的效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年4月～2017年4月本院收治的46例擇期行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術患者作為研究對象， 其中男29例， 女17例；年齡30～54歲；體重41～76 kg；美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級， 麻醉前氣道評估Mallampati分級Ⅰ～Ⅱ級；聲帶息肉單側38例， 雙側8例；無明顯心肺肝腎及神經系統并發癥， 無明確藥物過敏史。

1. 2 方法 術前完善相關化驗檢查， 詳細了解病史及纖維喉鏡下聲帶息肉的大小、部位等具體檢查情況， 進行禁聲訓練， 與患者溝通， 消除恐懼心理， 按常規要求禁食、禁飲。入室后開放靜脈輸液， 輸注復方乳酸鈉林格氏液， 接多功能監護儀連續監測無創血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。麻醉誘導前10 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、地塞米松10 mg， 用麻黃堿注射液雙側鼻腔滴鼻。麻醉誘導依次靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1.5～

2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.8～1.0 mg/kg， 待患者意識消失、下頜松弛后， 經鼻腔行氣管插管， 直接喉鏡暴露聲門后， 以2%利多卡因噴灑咽喉部和聲門上下， 明視下插管鉗輔助插入ID 5.0～6.0加強型氣管導管， 氣管導管前端涂抹水溶性潤滑劑， 確認氣管導管位置正確， 氣囊充氣后不漏氣， 接麻醉機控制呼吸， 設置潮氣量6～8 ml/kg、氧流量2 L/min、呼吸頻率12～15次/min、吸呼比1∶2。調整麻醉機參數， 維持PetCO2 35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 擺放手術體位后， 患者雙眼粘貼護眼貼并佩戴防護眼罩。手術放置支撐喉鏡前追加芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。麻醉維持采用靜脈持續泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·min）。手術結束后改為

1～2 mg/（kg·min）， 手術結束前給予格拉司瓊2 mg靜脈推注。術畢轉移患者至麻醉復蘇室， 吞咽反射或自主呼吸恢復后停止丙泊酚泵注。整個麻醉手術過程中， 當血壓下降幅度大于基礎值的20%時， 靜脈注射麻黃堿5～10 mg， 當心率<50次/min時，

靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。待患者意識恢復良好， 具備拔管指征， 必要時用新斯的明拮抗肌松， 充分吸引口腔、咽部分泌物和血液后拔除氣管導管。繼續觀察至患者意識完全清醒、手術部位無滲血、無明顯麻醉并發癥后送回病房， 術后常規禁聲及霧化吸入治療。

2 結果

全部患者均安全度過手術麻醉過程， 手術順利。置入支撐喉鏡后聲門暴露滿意。手術時間7～28 min， 術畢到氣管導管拔除時間11～32 min。術中無吞咽， 無血液和分泌物誤吸， 未出現嗆咳、憋氣、喉痙攣、發紺現象。麻醉誘導后血壓明顯下降2例， 放置支撐喉鏡時出現明顯心動過緩5例， 經相應處理后恢復。術后發生輕度躁動2例， 輕度惡心2例， 無嘔吐， 未做特殊處理。

3 討論

支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術具有微創、準確、徹底和手術以后反應輕等諸多優點[1]。但該手術對麻醉要求較高， 需要麻醉深度足夠， 肌松良好， 反射抑制效果佳， 提供清晰的聲門暴露和操作空間， 聲帶靜止不動。為滿足上述要求， 選擇在經鼻明視氣管插管全靜脈復合全身麻醉下完成， 切忌盲探插管， 以免撕脫息肉， 造成出血和氣道堵塞。全靜脈復合麻醉不污染手術間空氣， 術后譫妄和惡心嘔吐發生率低。如采取經口氣管插管， 導管在口內占有一定位置， 影響手術操作， 且術中導管容易活動脫出， 造成危險。選擇加強型氣管導管， 術中不易打折， 防止支撐喉鏡壓迫導管造成通氣不暢， 并且質地柔軟， 接頭處不易脫落。選擇全身麻醉小直徑氣管導管插管， 控制呼吸， 既不會影響手術操作， 又能保持呼吸道通暢， 充分供氧， 防止誤吸， 術中安全得到保障[2]。氣管導管氣囊充氣充分， 防止漏氣及手術操作中血液和組織碎片等進入氣道。經鼻插管由于自然弧度較大， 位于口腔底部， 不易滑動， 麻醉蘇醒期耐管較好， 也能為手術操作提供足夠的空間。經鼻插管全身麻醉保證了口腔開放良好， 聲門暴露充分且固定， 手術操作不受干擾， 大大縮短了手術時間， 是較為有效、安全的麻醉方式。

支撐喉鏡手術麻醉期間竇性心動過緩發生率較高， 分析原因有：咽喉部神經分布密集， 特別是會厭、聲門側迷走神經分支豐富， 在置入喉鏡時持續強刺激引起迷走神經興奮[3]。丙泊酚是臨床常用的麻醉藥物， 其具有血漿清除率高、起效快、不良反應少、麻醉蘇醒迅速、血藥濃度降低快等優點， 是小手術首選的麻醉藥物[4-6]。丙泊酚與小劑量咪達唑侖、強效鎮痛藥芬太尼聯合使用， 對血流動力學影響輕微， 抑制神經反射的效應可降低放置支撐喉鏡時心血管應激反應[7， 8]。尤其置入支撐喉鏡前及時追加足量丙泊酚和芬太尼， 明顯降低了咽喉部刺激反應。術畢不立即停用丙泊酚， 而是減量維持直到吞咽反射或自主呼吸恢復才停藥， 以免造成患者肌松未消退而意識已恢復的痛苦記憶。等呼吸頻率或潮氣量不足時才拮抗肌松， 以避免患者因拮抗過早而再次發生呼吸停止。全身麻醉術中要保持患者安靜， 避免嗆咳， 嚴密監測各種麻醉機參數和監護儀PetCO2及SpO2， 防止缺氧和二氧化碳蓄積。在麻醉復蘇室專人負責， 從容觀察拔管。氣管插管完成后， 常規給患者雙眼粘貼護眼貼和佩戴防護眼罩， 可以避免頭面部手術全身麻醉患者由于術者操作和器械引起的眼部損傷。此外， 靜脈給予地塞米松預防咽喉和聲帶部位水腫， 加上聯合應用格拉司瓊可預防術后惡心嘔吐的發生。氣管導管拔除后繼續監測生命體征及手術部位滲血情況， 以防麻醉蘇醒期意外發生。

綜上所述， 支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術采用經鼻氣管插管靜脈復合全身麻醉為主的綜合處理措施， 掌握氣管導管選擇合適、麻醉藥物合理運用， 既能保證麻醉深度和相對穩定的血流動力學， 達到理想的麻醉效果， 患者和術者滿意， 尤其適合基層醫院推廣應用。

參考文獻

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[收稿日期：2018-01-10]