PHILOS鎖定鋼板治療對(duì)肱骨近端骨折患者Lane—Sandhu評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響

雷志雄 程良才 陳鐵鋒 葉槍

【摘要】 目的：探討肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)（proximal humerus internal locking system，PHILOS）鋼板對(duì)肱骨近端骨折患者治療后，患者臨床療效、Lane-Sandhu評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況，為臨床研究提供依據(jù)。方法：選取2013年5月-2016年5月本院收治的肱骨近端骨折患者82例。將患者依照入組時(shí)間編號(hào)，后依照隨機(jī)信封法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各41例。觀察組采用PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定治療，對(duì)照組采用肱骨近端鎖定接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）內(nèi)固定治療。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后4周的疼痛及日常生活能力評(píng)分，術(shù)后12周的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后隨訪(fǎng)52周的Lane-Sandhu評(píng)分及術(shù)后治愈率、并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后愈合時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后4周，兩組疼痛及日常生活能力評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后4、12、28、40周，觀察組Lane-Sandhu評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）；治療12周，觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分的屈曲、外展、外旋、內(nèi)旋均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組治愈率97.56%，高于對(duì)照組的82.93%（ 字2=4.986，P=0.026）；但兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：采用PHILOS鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，可明顯提高患者Lane-Sandhu評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 PHILOS鎖定鋼板； 肱骨近端骨折； Lane-Sandhu評(píng)分； 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy，Lane-Sandhu score and shoulder joint mobility of proximal humerus internal locking system（PHILOS） plate for the treatment of proximal humeral fractures，and to provide evidence for clinical research.Method：A total of 82 patients with proximal humeral fractures from May 2013 to May 2016 in our hospital were selected.They were numbered according to the group time，then according to the random envelope method，they were divided into observation group and control group，41 cases in each group.The observation group was treated with PHILOS locking plate internal fixation，and control group was treated with locking proximal humeral plate（LPHP）internal fixation.The intraoperative bleeding，operative time and healing time，pain and daily life ability score before and 4 weeks after operation，shoulder joint mobility at 12 weeks after operation，after 52 weeks of follow-up，the Lane-Sandhu score，the postoperative cure rate and complications between two groups were compared.Result：The intraoperative bleeding，operative time and healing time in observation group were significantly lower than those of control group（P<0.05）.After operation 4 weeks，the pain and daily life ability scores of two groups were all higher than those before operation，and observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation 4，12，28，40 weeks，the Lane-Sandhu score of observation group were higher than those of control group（P<0.05）.After operation 12 weeks，the flexion，abduction，external rotation and internal rotation of the joint activity score in observation group were significantly higher than those of control group（P<0.05）.The cure rate in observation group was 97.56%，which was higher than 82.93% in control group（ 字2=4.986，P=0.026）.The postoperative complications of two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The treatment of proximal humeral fracture with PHILOS locking plate can significantly improve the patients Lane-Sandhu score and shoulder joint activity，and has a high clinical value.

【Key words】 PHILOS locking plate； Proximal humeral fractures； Lane-Sandhu score； Shoulder joint mobility

First-authors address：The Peoples Hospital of Dianbai District in Maoming，Maoming 525400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.015

骨科臨床工作中，肱骨近端骨折是較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，在全身性骨折中其臨床發(fā)病率占5%左右，且老年人是高發(fā)人群[1-2]。肱骨近端骨折患者因其骨折端移位小，相對(duì)穩(wěn)定，因此采用保守治療可起到較好的臨床療效[3]。但臨床中穩(wěn)定性差、移位明顯的骨折患者則需進(jìn)行手術(shù)治療，若不及時(shí)進(jìn)行治療則極易導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差[4]。臨床中開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是較為常見(jiàn)的手術(shù)治療方式，其可有效實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，加速患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)，固定穩(wěn)定，并可通過(guò)骨移植對(duì)骨缺損患者進(jìn)行治療，加速患者骨骼生長(zhǎng)和恢復(fù)[5]。肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)（proximal humerus internal locking system，PHILOS）是近年來(lái)應(yīng)用的新型解剖鋼板，其不僅保留了傳統(tǒng)固定系統(tǒng)的解剖設(shè)計(jì)、肩袖修補(bǔ)孔及成角固定特點(diǎn)，并且有效改善肱骨頭鎖定螺釘方向，增加近端鎖定釘孔數(shù)，增強(qiáng)固定力學(xué)穩(wěn)定性[6]。因而本文選取本院收治的82例肱骨近端骨折患者進(jìn)行分析，探討PHILOS鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效、Lane-Sandhu評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況，為臨床研究提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2016年5月本院收治的肱骨近端骨折患者82例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)專(zhuān)業(yè)骨科醫(yī)師，依照檢查結(jié)果確診為肱骨近端骨折；年齡≥60歲；患者無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并可能影響患者骨折正常愈合的疾??；對(duì)麻醉過(guò)敏；心、肝、脾、肺、腎等臟器功能異常者；隨訪(fǎng)資料缺失或主動(dòng)申請(qǐng)退出本組研究。將患者依照入組時(shí)間編號(hào)，后依照隨機(jī)信封法將其分為觀察組和對(duì)照組，各41例?；颊呔鶎?duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)，且本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用PHILOS自鎖鋼板內(nèi)固定方案進(jìn)行治療。本組患者取沙灘椅位，在患側(cè)肩峰下方約5 cm處做縱形切口，鈍性劈開(kāi)三角肌，將肱骨大結(jié)節(jié)充分顯露，并利用手法推壓，初步復(fù)位骨折。在肩關(guān)節(jié)外展前屈處進(jìn)行牽引復(fù)位肱骨近端骨折，鞏固大結(jié)節(jié)和外側(cè)面處于同一平面，骨折端如有缺損，用人工骨進(jìn)行植骨，選取適當(dāng)長(zhǎng)度PHILOS接骨板置于肱骨近端外側(cè)，鋼板縫合孔內(nèi)預(yù)置縫線(xiàn)，使用克氏針將肱骨近端骨折與接骨板臨時(shí)固定。在近側(cè)端使用鉆頭導(dǎo)向器進(jìn)行鉆孔、測(cè)深，選取適當(dāng)鎖定螺釘并將其依照各鎖定孔的不同方向擰入，使用1枚皮質(zhì)骨螺釘及數(shù)枚鎖定螺釘在遠(yuǎn)端進(jìn)行固定，利用縫合孔內(nèi)縫線(xiàn)修補(bǔ)肩袖。后清洗創(chuàng)面，對(duì)固定及復(fù)位情況進(jìn)行檢查，如骨折端粉碎需要留置克氏針，則剪斷克氏針尾，在骨外留置2～3 mm的針尾并折彎，清洗創(chuàng)口并逐層縫合。

1.2.2 對(duì)照組 采用肱骨近端鎖定接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）內(nèi)固定方案進(jìn)行治療?；颊呷∩碁┮挝?，選取三角肌、胸大肌間隙進(jìn)行入路，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，外展上肢，鈍性分開(kāi)三角肌下滑囊，暴露骨折端。后在C形臂輔助下復(fù)位骨折，使用人工骨植入修復(fù)骨缺損部位，后使用克氏針將肱骨的遠(yuǎn)近端進(jìn)行臨時(shí)固定，在肱骨近端外側(cè)放置鎖定鋼板，在離肱骨大結(jié)節(jié)近端止點(diǎn)約5 mm處使用數(shù)枚鎖定螺釘將鋼板固定在肱骨近端，遠(yuǎn)端視情況依次使用1枚皮質(zhì)骨螺釘及數(shù)枚鎖定螺釘固定。檢查固定和復(fù)位情況，如骨折端粉碎需要留置克氏針，則剪斷克氏針尾，在骨外留置2～3 mm的針尾并折彎，清洗創(chuàng)口后逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定方法 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間；術(shù)前及術(shù)后4周的疼痛及日常生活能力評(píng)分[7]；對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行為期52周的隨訪(fǎng)，調(diào)查患者Lane-Sandhu評(píng)分[8]；術(shù)后12周時(shí)對(duì)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)判[9]，并對(duì)患者的術(shù)后治愈率及并發(fā)癥情況進(jìn)行調(diào)查。（1）Lane-Sandhu評(píng)分主要包括骨連接、骨形成及骨塑形，三項(xiàng)得分之和即Lane-Sandhu得分，①骨連接：骨折線(xiàn)消失，4分；骨折線(xiàn)部分消失，2分；骨折線(xiàn)清晰，0分。②骨形成：骨形成充滿(mǎn)缺損，4分；骨形成占損不低于75%，3分；骨形成占損高于50%低于75%，2分；骨形成占損高于25%低于50%，1分；骨形成占損低于25%，0分。③骨塑形：皮質(zhì)骨塑形，4分；骨髓腔形成，2分；未見(jiàn)骨塑形，0分。

（2）疼痛評(píng)分、日常生活能力評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分參見(jiàn)文獻(xiàn)[9-11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較 觀察組男16例，女25例；平均年齡（70.32±6.32）歲；平均病程（2.33±1.02）d；

骨折分型：肱骨近端三部分骨折22例，肱骨近端四部分骨折19例，骨折原因：交通事故骨折18例，高處墜落傷11例，跌倒摔傷6例，砸傷3例，壓傷3例。對(duì)照組男18例，女23例；平均年齡（71.84±6.88）歲；平均病程（2.18±0.98）d；骨折分型：肱骨近端三部分骨折23例，肱骨近端四部分骨折18例，骨折原因：交通事故骨折16例、高處墜落傷12例、跌倒摔傷8例、砸傷2例，壓傷3例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及愈合時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后愈合時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組疼痛及日常生活能力評(píng)分比較 術(shù)前，兩組疼痛及日常生活能力評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后4周，兩組疼痛及日常生活能力評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后Lane-Sandhu評(píng)分比較 術(shù)后4、12、28、40周，觀察組Lane-Sandhu評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），但術(shù)后52周，兩組Lane-Sandhu評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組術(shù)后12周關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較 術(shù)后12周，觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分的屈曲、外展、外旋、內(nèi)旋均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.6 兩組治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組治愈40例（97.56%），多于對(duì)照組的34例（82.93%），差異

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.986，P=0.026）；觀察組中血管損傷1例（2.44%），對(duì)照組中血管損傷2例（4.88%），均未出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.346，P=0.556）。

3 討論

解剖頸、肱骨頭、外科頸、大小結(jié)節(jié)四個(gè)部分是組成肱骨近端的主要部分，大小結(jié)節(jié)下2～3 cm處是外科頸部位，屬于肱骨干移行部位，由于病灶部位管徑變窄，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)薄弱，因而極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨折[12]。肩關(guān)節(jié)周?chē)钦鄄±?，肱骨近端骨折是較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，其臨床治療效果將對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生直接影響，現(xiàn)階段多通過(guò)復(fù)位、固定手段進(jìn)行治療，并囑咐患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，最大程度的降低患者疼痛感，恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)程度[13]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，患者骨折分型是臨床骨科醫(yī)師判定是否行手術(shù)治療的主要依據(jù)，有學(xué)者指出，解剖復(fù)位與內(nèi)固定的臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的保守治療[14]。

本研究采用PHILOS及LPHP方案對(duì)患者進(jìn)行治療，PHILOS鋼板主要依照生物學(xué)固定理念設(shè)計(jì)，是臨床中將生物力學(xué)特征與肱骨局部解剖特性相結(jié)合的新型接骨板，在不破壞患者骨骼生理結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上更為重視生物學(xué)特點(diǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后愈合時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后4周，兩組疼痛及日常生活能力評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后4、12、28、40周，觀察組Lane-Sandhu評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）；治療12周，觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分的屈曲、外展、外旋、內(nèi)旋均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組治愈率97.56%，高于對(duì)照組的82.93%（P<0.05）；但兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果提示，采用PHILOS對(duì)肱骨近端骨折患者進(jìn)行治療的效果要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的LPHP鋼板治療方案。分析認(rèn)為，與LPHP相比，PHILOS具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，其中PHILOS系統(tǒng)的解剖切跡與設(shè)計(jì)較低，無(wú)需預(yù)彎，最大限度的降低激惹軟組織，減少侵犯肩峰以下部位。PHILOS系統(tǒng)在設(shè)計(jì)時(shí)采用了縫合孔，可有效縫合修補(bǔ)肩袖軟組織，此外本系統(tǒng)還具有較高的角度穩(wěn)定性，防止螺釘復(fù)位丟失或松動(dòng)，最大限度的保護(hù)患者肱骨頭供血穩(wěn)定。PHILOS系統(tǒng)的螺釘角度及鎖定頭設(shè)計(jì)可有效防止退釘，增強(qiáng)肱骨頭支撐力[16-17]。此外，PHILOS系統(tǒng)還設(shè)計(jì)有導(dǎo)向器及桿部增厚設(shè)計(jì)，可準(zhǔn)確的將螺釘筒置入并增強(qiáng)遠(yuǎn)端固定結(jié)合空間[18]。有學(xué)者研究指出，PHILOS系統(tǒng)不僅具有鎖定板角度穩(wěn)定性還符合間接復(fù)位及解剖形態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有近端螺釘孔多選擇性、鋼板加厚穩(wěn)定性的特點(diǎn)，在頭頸部交界處的鋼板還具有三個(gè)朝向的螺釘孔，可有效固定肱骨頭內(nèi)側(cè)軟骨下骨部位，維持肱骨頭頸部位穩(wěn)定的支撐與達(dá)到較高的復(fù)位效果[19-20]。

綜上所述，采用PHILOS鎖定鋼板對(duì)肱骨近端骨折患者治療后，可明顯提高患者Lane-Sandhu評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本組研究臨床樣本數(shù)較少，還有待于后續(xù)擴(kuò)大臨床樣本數(shù)進(jìn)行深入研究。

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