老年急性肢體動脈栓塞的臨床特點

李思芳

莒南縣板泉中心衛生院，山東臨沂 276622

動脈栓塞系指栓子自心臟或近側動脈壁脫落，或自外界進入動脈，被血流推向遠側，阻塞動脈血流而導致肢體或內臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。周圍動脈栓塞時，患肢出現疼痛、蒼白、遠處動脈搏動消失、厥冷、麻木和運動障礙。老年急性動脈栓塞是老年人較為多見的急危重癥之一，如診治不及時，輕則導致患者殘疾，重則危及患者生命。隨著人們生活水平的不斷提高和醫學科學的不斷進步，老年急性肢體動脈栓塞的發病原因和治療方式都有不同程度的改變，該文回2010年3月—2017年8月間顧性分析了125例老年急性肢體動脈栓塞患者的臨床資料，總結了其臨床特點和治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病例共有125例，男性81例，女性44例，年齡 60～85 歲，平均年齡（72±6）歲。 病程最短 2.5 h，病程最長15 d，平均病程為3.9 d。

1.2 發病原因

該組病例的發病原因眾多，其中以風濕性心臟病伴心房纖顫病例最多，為88例，占78.4%，其次為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴心房纖顫，為24例，占27.2%，左心粘液瘤最少見，僅有2例，占1.6%。見表1。

表1 老年急性肢體動脈栓塞的病因

1.3 栓塞部位

125例患者中上肢動脈栓塞7例，均為肱動脈栓塞，占5.6%，其中左上肢4例，右上肢3例。下肢動脈栓塞118例，占94.4%，左側60例，右側56例，雙下肢2例，其中腹主動脈騎跨栓7例，占5.9%，髂動脈21例，占 17.8%，股動脈29例，占24.6%，腘動脈23例，19.5%，腘動脈以下38例，占32.2% 。

1.4 臨床表現

所有患者除外原發病及合并癥的表現外，均具有“6P”征，疼痛（pain）、無脈（Pulselessness）、蒼白（Pallor）、麻木（Paresthesia）、運動障礙（Paralysis）、溫度變化（Poikilotheomic）。所有患者均行多普勒超聲檢查和肢體節段性動脈測壓檢查，另有12例進行了血管造影檢查后確診。

1.5 治療方法

治療方法主要有溶栓治療、經皮穿刺導管介入性血栓切除和手術血栓切除術。該組125例患者中18例行溶栓治療，溶栓選擇的藥物為尿激酶、東菱克栓酶，輔以血塞通、復方丹參燈盞花素等藥物治療。89例行Fogarty導管取栓術，9例行血栓切除術和血管重建術，術后根據凝血時間監測結果給予1～2周的抗凝治療。2例左心粘液瘤患者先行治療粘液瘤后，給予抗凝、解痙和擴血管治療。該組病例均給予華法令抗凝治療6個月。

2 結果

非手術治療27例，保肢成功9例，截肢15例，3例拒絕手術治療后死亡。手術治療98例，其中Fogarly導管取栓術89例，54例保肢成功，21例行截肢術，術后死亡14例。9例行血栓切除術和血管重建術，4例保肢成功，3例行截肢術，術后死亡2例。該組125個病例中保肢成功67例，截肢39例，死亡19例。見表2，表 3。

表2 125例老年急性肢體動脈栓塞的治療方式選擇

表3 125例老年急性肢體動脈栓塞的治療結果

3 討論

動脈栓塞指栓子自心臟或近側動脈壁脫落，或自外界進入動脈，被血流沖向遠側，阻塞動脈血流而導致相應肢體或器官缺血以至壞死的一種病理過程。周圍動脈栓塞的發病率為1.7人/10 000人，60～70歲勞動人群中發生率達7.3%。截肢率：20%～37%，死亡率：25%～26%。

3.1 肢體動脈栓塞常見的病因

臨床研究表明，大部分的栓子來源于心臟伴發心房纖顫患者，大約70%～80%來源于左心房、左心室的附壁血栓或瓣膜血栓，小部分來自主動脈或外周血管的動脈內膜粥樣硬化斑塊。最常見的病因是心源性疾病如風濕性心臟病、二尖瓣狹窄、房顫、心肌梗死等，血管源性疾病占5%～10%，另外還有醫源性、腫瘤性、羊水栓塞和脂肪栓塞以及原因不明等情況。該組病例中患心房纖顫者92例，占73.6%。

3.2 肢體動脈栓塞的部位

栓子一般停留在動脈分叉和分支開口處或動脈狹窄所在，下肢較上肢多見，下肢動脈栓塞部位又以股總動脈、髂總動脈、腘動脈、腹主動脈分叉處較為多見。

3.3 臨床表現

約半數患者起病急驟，其余則于數小時內逐漸發生。栓塞部位以下的肢體突然發生疼痛，初期為皮膚蒼白，隨后發紺，表淺靜脈凹陷，動脈搏動減弱或消失，而后下肢漸漸腫脹。假使側支循環迅速建立，則肢體于數小時后膚色和溫度均有改善，然而仍有患部肌肉壓痛和腫脹。如側支循環較差，則可發生皮膚水皰和壞疽。 臨床特征為肢體“6P”征：①疼痛(pain)：開始在栓塞部位，漸向遠側延伸，可隨栓子移動。②感覺異常 (paraesthesia)：襪套形感覺障礙。③運動障礙(paralysis)：肌肉壞死麻痹。④無脈(pulselessness)。⑤蒼白(pallor)。⑥溫度變化（Poikilotheomic）。當腹主動脈分叉處產生鞍狀栓子栓塞時，則癥狀更嚴重。除有雙下肢動脈阻塞性癥狀外，常有全身反應，如頭暈、惡心、嘔吐和腹痛，老年人甚至發生休克。

3.4 肢體動脈栓塞的診斷

肢體動脈栓塞的診斷相對較為容易明確，特別是有器質性心臟病、動脈硬化，尤其是有心房纖顫或急性心梗或有動脈栓塞病史者，如突然出現6P征象，即可做出臨床診斷。下列檢查可以提供客觀依據：皮膚測溫試驗、超聲多普勒、CTA、DSA、MRA。其中超聲多普勒檢查具有簡便、快速、準確的特點，是臨床上診斷肢體動脈栓塞最常用的檢查方式。

3.5 肢體動脈栓塞的鑒別診斷

該病主要應與以下幾種疾病相鑒別：①動脈血栓形成；②急性髂-股靜脈血栓形成；③動脈痙攣；④腘動脈受壓綜合征；⑤動脈壓迫性病變；⑥血栓閉塞性脈管炎；⑦肢體動脈急慢性損傷。

3.6 治療方式的選擇

溶栓治療，經皮穿刺導管介入性血栓切除，手術血栓切除術和血管重建術是肢體動脈栓塞臨床上最常用的治療方式，特別是fogarty導管取栓術，自1963年成功應用于臨床以來，經過不斷的發展，技術越發成熟，使得取栓手術簡單易行，在很大程度上降低了患者的截肢率。在臨床治療過程中，要把患者肢體的臨床情況、血栓蔓延的程度、患者的全身情況作為臨床選擇治療方式的重要依據。在選擇手術治療時要嚴格掌握肢體動脈栓塞的手術治療適應證（在趾或指動脈分支以上的動脈栓塞、動脈栓塞后肢體尚未壞疽）和手術禁忌證（肢體肌已壞疽，栓子摘除也不能挽救肢體、病人瀕死狀態）。手術治療應盡快進行，一般在栓塞6～8 h之內進行其治療效果最優。該病只要沒有手術禁忌，都要盡可能行手術治療，可不用考慮栓塞時間的問題。根據報道，肢體救活率為63%，平均死亡率為38%。最主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞，其次為肺動脈血栓形成，其他原因為休克、腸系膜血管梗塞和肝昏迷。缺血的患肢重新獲得動脈血灌注后，大量壞死組織里的代謝產物很快進入全身循環，短時間引起代謝的明顯變化，臨床稱為肌病-腎病-代謝酸中毒綜合征。表現為靜脈血氧含量下降，二氧化碳結合力、磷升高，乳酸酸中毒、高鉀，以及橫紋肌的酶（LDH、SGOT、CPK）值升高，報道 1/3 周圍動脈栓死亡原因是由于血流再通后引起。

3.7 預后、預防

該病的預后良好，少數可發生致命性危險。在日常生活中要從以下幾個方面來預防該病。①患者應避寒冷，勿在冷水中洗浴或游泳。②冬天要穿著暖和，經常行走以促進血液循環。③絕對不要加熱腳部，避免腳部和小腿的太陽照射，用溫水(接近體溫)洗腳，要徹底擦干。④避免足部損傷，鞋襪要清潔舒適，勿赤腳走路，若發現足部有皮膚裂開、傷跡或顏色改變伴或不伴疼痛，均應看醫生。