NOSES手術(shù)在直腸癌ERAS治療中的應用

湯慶超 王貴玉 陳瑛罡 劉正 張騫 胡漢卿 趙志勛 王松 楊潤坤 王錫山 2，

近年來，隨著經(jīng)濟與文化的高度發(fā)展，腫瘤外科患者對手術(shù)治療后的生活質(zhì)量與美容效果的需求日益增強。隨著科學技術(shù)的進步以及醫(yī)師專業(yè)化發(fā)展帶動的理念的變化，外科醫(yī)師在追求如何根治腫瘤的同時，應該最大程度地提高病人的生活質(zhì)量。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）是經(jīng)口腔、胃腸道、陰道、膀胱等自然腔道進入體腔內(nèi)，使用軟質(zhì)內(nèi)鏡進行探查、活檢、臟器切除手術(shù)等操作的一項全新外科技術(shù)，是微創(chuàng)的最高境界［1-3］。筆者于2010年實施了腹部無疤痕經(jīng)陰道入路的直腸腫瘤切除術(shù)，目前已經(jīng)完成經(jīng)陰道的NOTES直腸癌根治術(shù)2例［4］。由于技術(shù)水平和器械設備的限制，目前大多數(shù)的“NOTES”手術(shù)應歸為“類NOTES（like-NOTES）”，類NOTES是使用腹腔鏡器械、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道（陰道或直腸）取標本的腹壁無切口手 術(shù)（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）。現(xiàn)階段類NOTES手術(shù)雖然還達不到軟鏡NOTES的無疤痕效果，但作為微創(chuàng)技術(shù)的一種方式，是微創(chuàng)技術(shù)向NOTES過渡的橋梁［5］。快速康復外科理念（enhance recovery after surgery，ERAS）在結(jié)直腸癌中應用的可行性和優(yōu)越性已經(jīng)得到眾多學者的公認，本中心在ERAS病房實踐過程中也進行了將腹腔鏡技術(shù)與ERAS相結(jié)合以及NOSES手術(shù)與ERAS相結(jié)合的探索，取得了良好的效果，本研究通過將NOSES這一先進術(shù)式引進直腸癌ERAS治療中與傳統(tǒng)理念指導下的常規(guī)全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的臨床效果進行對比，驗證了NOSES手術(shù)與ERAS相結(jié)合的眾多優(yōu)勢。現(xiàn)報道如下：

資料與方法

一、一般資料

選取2015年3月至2016年9月在ERAS指導下行NOSES直腸癌根治術(shù)患者25例為ERAS組，選取傳統(tǒng)理念指導下的全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者30例為對照組納入本研究。患者經(jīng)病理檢查證實均為直腸癌，無手術(shù)禁忌證，既往無腹部手術(shù)史。其中ERAS組患者構(gòu)成情況為男性15例，女性10例，平均年齡（52.6±9.5）歲（35～72）；病理分期TNMⅠ：Ⅱ：Ⅲ為1：18：6。對照組實施傳統(tǒng)圍手術(shù)期準備行全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者構(gòu)成情況為男性18例，女性12例，平均年齡（53.4±7.9）歲（35～78）；病理分期TNMⅠ：Ⅱ：Ⅲ為2：20：8。

二、圍手術(shù)期處理方案

（一）ERAS組患者處理方案：嚴格按照術(shù)前宣教及溝通，介紹ERAS措施。術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，術(shù)前2 h口服葡萄糖氯化鈉溶液300～500 ml，術(shù)前不常規(guī)灌腸或口服緩瀉劑。術(shù)中麻醉采用硬膜外與全身復合麻醉，盡量減少嗎啡應用。麻醉后血壓降低時應用多巴胺等血管收縮性活性藥物。術(shù)中保溫，給患者加蓋毛毯，液體加溫。術(shù)中液體控制不超過1 500 ml，術(shù)后補液常規(guī)不超過2 000 ml，隨鼻飼量增加而遞減。術(shù)后處理時應用緩瀉劑、利尿劑、多潘立酮等盡量選用片劑鼻飼。胃管術(shù)后第3天拔出，尿管術(shù)后24 h拔除，腹腔引流術(shù)后1天拔除。術(shù)后當天鼻飼糖鹽水500 ml，術(shù)后第一天開始加用無渣蛋白粉，逐漸遞增。術(shù)后4天進流食，術(shù)后硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h，必要時采用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物。手術(shù)后當日鼓勵床上坐起，術(shù)后第一天下床活動。

（二）對照組患者處理方案：術(shù)前常規(guī)手術(shù)術(shù)前宣教，禁食水8 h，術(shù)前腸道準備3天。麻醉采用全麻，不限制嗎啡用量。麻醉后血壓偏低時采取補液方式，術(shù)中常規(guī)鋪無菌單無額外保溫措施，術(shù)中補液量不予限制，術(shù)后補液量2 500～3 500 ml，術(shù)后排氣后拔除胃管或更長，術(shù)后3～4天拔除尿管，術(shù)后7天以后拔除腹腔引流，排氣后進全流食，7天后進半流食。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用嗎啡、杜冷丁等，術(shù)后下床時間按患者身體恢復情況自愿。

三、手術(shù)方法

（一）ERAS組行NOSES直腸癌根治手術(shù)方案（以經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術(shù)為例）

1.探查：患者取功能截石位，全身麻醉后，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾。臍上置入10 mm Trocar安置30°斜面腹腔鏡高清鏡頭，建立氣腹后在鏡頭的引導下，右下腹置入12 mm Trocar作為主操作孔，左下腹及左右臍旁腹直肌外緣分別置入5 mm Trocar作為助手操作孔。由遠及近順序探查肝臟、脾臟、胃、大網(wǎng)膜、盆腔、小腸，未見腫瘤種植及轉(zhuǎn)移，無多原發(fā)灶。

2.原發(fā)腫瘤切除：首先從骶骨岬水平以超聲刀打開乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，進入Toldt間隙仔細分離，注意保護腸系膜下神經(jīng)叢。從右側(cè)繼續(xù)分離至左結(jié)腸旁溝，向上至腸系膜下動脈根部，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)（圖1），裸化血管并在根部用Hem-o-lok夾夾閉，雙重結(jié)扎后切斷（圖2）。閉合切斷腸系膜下動靜脈后繼續(xù)分離左側(cè)Toldt間隙內(nèi)達預切線（圖3），外側(cè)至左結(jié)腸旁溝，游離乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁的生理性粘連（圖4），將乙狀結(jié)腸向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，切開系膜使乙狀結(jié)腸外側(cè)與中線側(cè)平面匯合，注意保護左側(cè)生殖血管，鏡下見蠕動有滋養(yǎng)血管的左側(cè)輸尿管注意保護（圖5）。繼續(xù)沿直腸左側(cè)游離直腸系膜并保持完整性，遵循TME原則在鏡下于盆筋膜臟層和壁層之間銳性分離向下至骶前間隙（圖6）。助手應用舉宮器將子宮底提起，用超聲刀在直腸系膜預切斷線處裸化直腸腸壁（圖7），以EGIA 60 mm直線切割閉合器閉合腫瘤遠端距離腫瘤下緣約3 cm直腸預切線處（圖8）。處理乙狀結(jié)腸系膜，裁剪至適于拉出陰道外的長度（圖9）。

3.消化道重建（經(jīng)陰道拉出標本處理腫瘤）：助手沖洗陰道后，術(shù)者在陰道內(nèi)診指示下以超聲刀打開陰道后穹窿長約3～5 cm（圖10），置入切口保護套，經(jīng)切口保護套置入卵圓鉗（圖11），鉗夾直腸殘端經(jīng)陰道完整拖出（圖12），于腫瘤上方的預切斷線處切除直腸及腫瘤（圖13，14，20），將28 mm吻合器底釘座置入近端腸管縫合荷包（圖15），還納入腹腔，陰道置入鹽水碘伏紗布防止漏氣，重新建立氣腹。經(jīng)肛門置入28 mm管狀吻合器機身，鏡下完成直腸乙狀結(jié)腸端端吻合（圖16，17），注水、注氣試驗確認吻合口通暢，無滲漏無出血。

4.關(guān)閉陰道后穹窿：經(jīng)陰道后穹窿置入引流管一枚（圖18），留置位于直腸后壁，可吸收線連續(xù)縫合陰道后穹窿（圖19）。1 500 ml蒸餾水沖洗腹腔，清點紗布器械無誤后，排盡積氣，術(shù)畢。

5.腹壁處理：Trocar專用線縫合線關(guān)閉Trocar口皮下組織（圖21）。

（二）對照組行常規(guī)腹腔鏡下的直腸癌根治手術(shù)方案

探查及腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)方法略，離斷標本后，取下腹正中切口或橫切口長約5～8 cm作為取標本切口，逐層入腹，處理乙狀結(jié)腸系膜至預切線，近端腸管離斷后置入吻合器釘座，荷包縫合固定，吻合器機身經(jīng)肛門置入后完成端端吻合，留置兩枚引流管，沖洗腹腔后，逐層關(guān)閉下腹部切口。

四、手術(shù)評價方法

回顧分析兩組患者手術(shù)時長、失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、離床活動時間、切口長度等指標。并采用NRS疼痛等級評分即數(shù)字分級法，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分重度疼痛。對患者術(shù)后切口疼痛進行分級評價。

五、統(tǒng)計學分析

SPSS13.0軟件分析處理研究中所有數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）的形式表示，兩組指標進行t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，兩組指標進行χ2檢驗，選擇可信區(qū)間為95%，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的手術(shù)情況

NOSES-ERAS組25例直腸癌患者中有15例經(jīng)直腸取標本的NOSES直腸低位前切除術(shù)，10例經(jīng)陰道取標本的NOSES直腸低位前切除術(shù)，均順利完成手術(shù)，無術(shù)中出血及麻醉并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中觀察各項指標及術(shù)后病理淋巴結(jié)檢出數(shù)統(tǒng)計如表1所示。NOSES-ERAS組平均手術(shù)時間為（158.2±18.5）min，平均總Trocar切口長度為（3.7±0.4）cm，平均淋巴結(jié)檢出數(shù)為（13.4±4.1）枚。對照組30例直腸癌患者中所有患者均行全腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)．平均手術(shù)時間為（160.1±21.2）min（t=-1.504，P＞0.05），平均總切口長度為（12.8±1.2）cm（t=-42.798，P＜0.01），平均淋巴結(jié)檢出數(shù)為（12.5±3.1）枚（t=0.251，P＞0.05）。術(shù)中失血量比較（t=1.835，P＞0.05）。

表1 術(shù)中觀察指標（±s）

表1 術(shù)中觀察指標（±s）

組別 平均手術(shù)時間（min）切口長度（cm）術(shù)中出血量（ml）淋巴結(jié)檢出（枚）NOSES-ERAS組 158.2±18.5 3.7±0.4 25.0±14.5 13.4±4.1對照組 160.1±21.2 12.8±1.2 27.0±13.8 12.5±3.1 t值 -1.504 -42.798 1.835 0.251 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

二、并發(fā)癥情況

觀察術(shù)后切口并發(fā)癥包括切口感染、切口呲開、切口疝，此外同時觀察與切口疼痛相關(guān)的并發(fā)癥包括下肢靜脈血栓、墜積性肺炎和褥瘡等，同時統(tǒng)計吻合口漏發(fā)生率，整體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況如表2所示。與切口疼痛相關(guān)的并發(fā)癥，NOSES-ERAS組患者切口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為4%，低于對照組發(fā)生率23.3%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.101，P＜0.05）；術(shù)后墜積性肺炎、下肢靜脈血栓及吻合口漏的發(fā)生率兩組差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.849，0，0.017；均P＞0.05）。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（例，%）

三、疼痛相關(guān)情況

術(shù)后對NRS評分及離床時間，以及與早期離床相關(guān)排氣時間和整體住院時間等方面進行統(tǒng)計情況如表3所示。NOSES-ERAS組患者術(shù)后疼痛感NRS評分為（4.3±0.7），輕于對照組（7.9±0.8）（t=-26.525，P ＜ 0.05）；NOSES-ERAS組患者術(shù)后離床活動時間（12.1±1.7）h，早于對照 組 的（16.5±1.9）h（t=-11.179，P＜ 0.05）；NOSES-ERAS組患者平均住院時間（7.2±2.1）天，短于全腹腔鏡組的平均住院時間（10.1±2.5）天（t=-3.434，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。兩組患者排氣時間差異無統(tǒng)計學意義。

表3 術(shù)后恢復指標評價表（x±s）

討 論

ERAS理念對于圍手術(shù)期處理措施與傳統(tǒng)方法有很大不同。正確的術(shù)前宣教，可以使患者在心理上做好充分準備，更好地配合治療，同時在生理上達到最佳狀態(tài)。手術(shù)對于患者的切口創(chuàng)傷是患者術(shù)后恢復過程中要面對的生理挑戰(zhàn)，更是在今后日常生活中的心理陰影，因此，將微創(chuàng)手術(shù)應用于ERAS治療中是加速康復外科的根本需要。NOTES手術(shù)分為軟鏡NOTES和經(jīng)臍孔置Camera的NOTES，軟鏡NOTES即真正意義上的NOTES手術(shù)，經(jīng)臍孔NOTES是利用臍部這一自然皺褶放置Camera，經(jīng)陰道或直腸入路手術(shù)，術(shù)后體表無可見瘢痕［6］。NOTES術(shù)的出現(xiàn)讓外科醫(yī)師徹底改變了外科治療理念，作為一個尚處于初級階段的新生事物，NOTES手術(shù)尚缺少臨床證據(jù)的支持，而且還高度依賴技術(shù)、設備的發(fā)展。雖然目前軟性內(nèi)鏡和腹腔鏡器械可以施行一部分NOTES操作，但是仍然有一定的局限性［7］。因此NOTES的推廣與應用受到器械發(fā)展、技術(shù)難度、適應證嚴格等多方面因素的限制而面臨著困境。筆者通過實踐與論證腹部無切口的臍孔NOTES直腸癌根治術(shù)，首次提出了“類NOTES（like-NOTES）”的概念，目前大多數(shù)報道的“NOTES”手術(shù)應歸為“類NOTES（like-NOTES）”術(shù)。由于類NOTES手術(shù)對器械要求、技術(shù)難度和適應證范圍等方面的要求要低于NOTES手術(shù)，更易于推廣與應用［8］。目前，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，使眾多在基層醫(yī)院的外科醫(yī)師也有機會應用并熟練掌握，因此，我們認為類NOTES手術(shù)在未來的微創(chuàng)外科中值得推廣并使更多符合適應證的患者群獲益。

根據(jù)直腸癌根治術(shù)中腫瘤位置及標本取出的方式不同，目前將經(jīng)直腸肛門取出標本的類NOTES手術(shù)分為五種，包括“腹部無切口經(jīng)直腸肛門外翻切除標本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)/類NOTES-Ⅰ式”、“腹部無切口經(jīng)直腸拖出肛門外切除標本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術(shù)/類NOTES-Ⅱ式”、“腹部無切口經(jīng)直腸肛門拖出標本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)/類NOTES-Ⅲ式”、“腹部無切口經(jīng)陰道拉出體外切除標本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術(shù)/類NOTES-Ⅳ式”、“腹部無切口經(jīng)陰道拖出標本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)/類NOTES-Ⅴ式”。本中心目前對已經(jīng)實施的近300例NOSES的統(tǒng)計結(jié)果顯示，該類手術(shù)有良好的近期療效，腹部除Trocar孔之外無取標本切口，出血量、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面與全腹腔鏡手術(shù)無差異［9-11］。

任何手術(shù)都有適應證和禁忌證，最初筆者在2010年開展的2例NOTES術(shù)僅適合早期或良性腫瘤，體型偏瘦乙狀結(jié)腸較長并且具有強烈美容需求的患者，近期開展的五種類NOTES直腸癌根治術(shù)的適應證相對較寬，然而，經(jīng)直腸肛門取出標本或拖出切除標本仍不適于部分腫瘤直徑較大的病例。外科醫(yī)師應該努力在微創(chuàng)手術(shù)中靈活實施個體化方案，充分利用自然腔道取出標本，減少手術(shù)切口［12-13］。本例患者為女性，腫瘤位置位于直腸中段且腫瘤直徑較大，陰道作為女性患者特有的具有良好延展性的自然腔道，更適于作為類NOTES手術(shù)拉出并切除標本的首選路徑，更符合微創(chuàng)和NOTES手術(shù)的理念，對于中位直腸癌患者而言，本次開展的新術(shù)式比筆者之前報道過的腹部無切口經(jīng)直腸拖出肛門外切除標本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術(shù)/類NOTES-Ⅱ式適應范圍更加寬泛。本例腹部無切口經(jīng)陰道拉出切除標本的腹腔鏡下中位直腸根治術(shù)的完成，證實了對于原發(fā)灶直徑較大者也可以采用類NOTES理念實施手術(shù)的可行性。

綜上，在直腸癌患者的ERAS治療方案中，選擇適當?shù)牟±扇OSES微創(chuàng)手術(shù)將大大降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，符合ERAS的基本理念，并促進了患者的康復速度。但是在實施NOSES手術(shù)時，應注意無瘤和無菌原則，經(jīng)自然腔道取標本之前應清潔沖洗和局部消毒并且用切口保護膜保護切口再實施標本的拖出或拉出或離斷，避免出現(xiàn)腹腔感染和腫瘤細胞的局部播散。在NOSES結(jié)合ERAS理念的探索過程中，應充分評估和選擇適應證。無論ERAS處理方案還是經(jīng)自然腔道拖出切除標本都需要充分考慮安全性、無瘤原則和無菌原則，此類術(shù)式可以減少腹部切口及手術(shù)創(chuàng)傷，符合微創(chuàng)和功能外科理念，加強了ERAS在直腸癌中應用的臨床效果，將為更廣大患者造福。