TEM器械聯合塑料保護套經肛門取標本法在直腸癌NOSES中應用七例

何亮 陳羽佳 孫東輝

近年來，經自然腔道取標本手術（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）受到了外科醫生的關注，這種方法改變了經自然腔道內鏡手術（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）依賴于內鏡器械的局面，充分發揮了外科醫生利用腹腔鏡操作的優勢，NOSES在結直腸手術，尤其是乙狀結腸、直腸手術中更加實用，取出標本無需另在腸道或陰道開口，其應用被廣泛認可與接受［1］。2017年，中國發表了NOSES結直腸癌專家共識，為其在國內開展和普及提供可靠依據［2］。

本單位在國內較早開展了結直腸良惡性疾病的NOSES手術［3-4］，在實踐中我們發現對于較大直腸腫瘤（直徑≥5 cm），無論外翻法或TEM器械、保護套直接拖出法，取出均較為困難或難以達到無菌無瘤原則，本中心選取2017年9月至2018年1月，吉林大學第一醫院胃腸外科進展期直腸癌手術患者7例，采用TEM器械聯合塑料保護套法取出此類直腸癌標本，取得了良好的近期療效。現將7例患者的臨床資料及手術經驗總結報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年9月至2018年1月，吉林大學第一醫院胃腸外科進展期直腸癌手術患者7例，其中男性5例，女性2例，年齡46～67歲。所有患者均經腸鏡檢查并取活檢，病理明確腫瘤，再經增強CT檢查明確病變部位及范圍，距離肛門為7～12 cm。7例患者均無心肺肝腎等重要臟器疾病。7例患者均行腹腔鏡直腸癌根治術，經均直腸取出標本。均由同一組醫師完成手術。使用TEM系統（德國、狼牌）。本研究得到本院倫理委員會專家批準和患者的知情同意。

二、手術方法

常規腹腔鏡下行直腸癌根治術，于腫瘤下方2 cm以切割閉合器離斷腸腔。以大量強力碘及溫鹽水沖洗直腸，然后切開直腸斷端。以TEM器械中的硬質直腸套管（長度12 cm，直徑4 cm）置入直腸，進入腹腔，再把塑料保護套（帶封口條）經TEM套管送進腹腔，經保護套送入吻合器砧板（砧板頭系線）。距離腫瘤上方10 cm切開腸壁，置入吻合器砧板并送入結腸近側深部，系線在腸外貼著腸壁沿著腸管縱軸向近側輕拉，同時遠側腸管也被拉伸使得腸壁切口成一條直線，以切割閉合器緊靠系線離斷封閉腸管（系線置于腹腔），拉縫線，反穿刺法將吻合器砧板頭拖出待用。腹腔鏡下把標本送入保護套內，從會陰部經塑料保護套內向腹腔內伸入取物抓鉗，抓住完整切除的標本近側端系膜，使之進入套管，再置入取物抓鉗抓持近端腸管斷端，將腸管在保護套內拖進TEM套管內，直至無法拖動停止，切不可用暴力拉扯以免損壞標本。腹腔內將保護套充分上提包裹標本后，打結收緊保護套封口條；然后在會陰部再次確認標本和塑料保護套一同向體外牽拉，直到無法拖動，此時也就是腫瘤“卡”在TEM套管入口處，腹腔鏡下再次確認保護套封口條打結收緊，保證標本組織和腹腔隔絕（圖1～3），以上操作完成后，巨大腫瘤在TEM直腸套管口處于無法拖出狀態，標本和塑料保護套以及TEM直腸套管三者就成為一個“火柴棒樣”的整體，此時將TEM套管和有保護套保護的腫瘤一同拖出肛門（圖4～6）。切割閉合器封閉遠端腸管后，肛門置入吻合器，行端端吻合。

結 果

本組7例患者均順利完成標本取出，完成腹腔鏡下直腸癌NOSES手術。直腸癌病理類型：低分化腺癌1例，中分化腺癌6例，腫瘤直徑5.0～6.5 cm，手術時間為120～150 min，出血量50～100 ml，清掃淋巴結數目為15～27枚，術后肛門排氣時間2～4 d，術后進食流質時間3 d，術后均無并發癥發生。術后病理TNM分期為Ⅱb期2例，Ⅲa期5例。

討 論

NOSES在結直腸手術，尤其是乙狀結腸、直腸手術中非常實用，經肛途徑取出標本非常方便，無需再尋找其他途徑［5］。結直腸NOSES手術需要掌握兩個關鍵環節，即：取標本和消化道重建，因為除了這兩個環節外，其他操作和傳統腹腔鏡手術無太大區別［6］。結直腸癌經肛取標本，最受術者關注的是腫瘤體積及術中是否達到無菌無瘤術。對于直腸癌，如果其體積較小或為早期癌，無菌、無瘤術均容易實現，但如果腫瘤體積較大，對術者取出技巧要求較高，我們通過實踐發明了經肛TEM器械聯合塑料保護套取標本法，此法技術要點及優勢如下。

一、技術要點總結

1.先離斷腸管、血管后取標本；2.遠端腸腔消毒后敞開，置入TEM直腸套管后，送入吻合器砧板及塑料保護套；3.直腸癌標本拉入保護套順序：系膜、近端腸管、腫瘤；4.直腸標本“卡”在TEM直腸套管口，而非完全進入；5.取出過程中，保護套充分隔絕標本。

二、此方法優勢及分析

圖1 標本被拖進保護套 圖2 腹腔鏡下收緊綁帶，標本與腹腔隔離 圖3 腹腔鏡下見標本經肛門拖出 圖4 會陰部拖出標本 圖5 標本完全取出 圖6 取出的標本

1.盡可能實現了無菌、無瘤：最初直腸腫瘤及結腸標本的取出，多采取拖出法［4，7-8］和翻出法［9］，無論是拖出還是翻出再進行體外切除，都涉及擠壓腫瘤問題，在沒有離斷腫瘤部分腸管血供的前提下，拖出或翻出帶有腫瘤的腸管都可能受到質疑：是否會擠壓腫瘤細胞回流入血？事實上傳統腹腔鏡也同樣存在這個問題，因為經腹部一個4～6 cm的切口取標本和利用TEM直腸套管）建立起經肛門通道取標本是無本質區別的，只是利用通道不同而已。我們改進方法，在取標本前已離斷腸管及血運，盡量避免了對腫瘤的擠壓可能存在的腫瘤細胞回流入血；同時還避免了由于拖出體外時，損傷保留端腸管系膜血運導致血運障礙的危險。取標本前，對遠端腸管充分消毒沖洗，減少了污染腹腔的概率，之后再敞開遠端直腸；取出標本前，腫瘤完全進入保護套中后再取出，因為有保護套嚴密保護，標本即使取出過程受到一定擠壓也無需擔心，保護套在腹腔內部分要足夠長且已經封閉，使標本拖出過程中無液體返流進腹腔。

2.能取出體積較大腫瘤，降低標本取出難度：既往報道中直腸腫瘤經肛門取出，除了用TEM直腸套管取標本外，還可以用單純塑料保護套取標本，筆者認為，用塑料保護套取標本要更困難些，因為在整個取標本過程中保留的遠側腸管和肛門處于閉合狀態，要不斷克服阻力，不斷變換牽拉腸管角度，取標本路徑越長越難以操作，比如取乙狀結腸或降結腸腫瘤標本就難以取出，如果遇到太大的腫瘤，無論過度牽拉腸管還是牽拉保護套都有危險：腸管破損或塑料保護套撕裂，而TEM直腸套管取標本是經過全程擴張的通道取標本，相對容易操作，無需過度牽拉，標本不易破損，但對于腫瘤太大也就無法拖進TEM直腸套管，無法取出。因此，用塑料保護套取標本相對困難，用TEM直腸套管取標本雖然相對容易，但遇到太大腫瘤標本也會導致取出失敗。

單獨采取兩種手段都有局限性。而我們將二者結合，采取了TEM直腸套管加保護套的做法，使腫瘤“卡”在TEM直腸套管入口，然后緩慢取出，這樣可以取出絕大多數標本，包括腫瘤橫徑超過5 cm的直腸標本，TEM直腸套管加塑料保護套取標本之所以更加容易，是因為在取標本過程中，從里到外，前有保護套保護，后有TEM直腸套管擴張直腸肛門引導，隔絕腹腔的腫瘤標本可順利通過已經擴張的直腸及肛門，被拉出體外。系膜肥厚也不是問題，因為系膜是軟組織，可塑性很強。肛門、直腸壺腹擴張能力很強，既往臨床工作中取出的直腸異物有啤酒瓶、燈泡等，直徑硬度明顯較一般腫瘤大。如采用此種方法，經肛門取較大直腸癌標本難度會明顯降低。

在取標本的過程中還有一個技術細節：取標本的抓鉗不要抓到腸管近側端就往體外拉，這樣會把被清掃的系膜反向帶到腫瘤位置，造成腫瘤和腸系膜根部系膜重疊，形成一團組織難以取出，要先將清掃的腸系膜根部系膜拖入保護套和TEM直腸套管內，松開后再次伸入鉗子抓住標本的近側腸管拉入保護套和TEM直腸套管，這樣整個取標本過程中被清掃的系膜緊貼在標本的正常腸管的部分外側，不會和腫瘤重疊，更容易取出。當然更不能直接抓緊靠腫瘤的腸管遠端，這容易造成腫瘤破碎和標本切緣破碎或術后病理切緣不清。

總之，我們在實踐中發明了TEM器械聯合塑料保護套法，該種方法不但能有助于取出較大直腸癌標本，而且遵循了無菌、無瘤原則。