3D腹腔鏡右半結腸癌根治術經陰道取標本的應用體會

李興旺 李柄輝 王晨宇 張軍杰 陳河金 胡軍紅

資料與方法

一、病例選擇

（一）納入排除標準

病例納入標準：（1）經結腸鏡及組織病理確診為右半結腸腺癌；（2）腫瘤環周徑＜5 cm；（3）無遠處轉移，術前檢查提示T1N0M0。

排除標準：（1）體質指數（BMI）＞35 Kg/m2；（2）合并呼吸系統、循環系統等其他器官功能障礙者。

（二）一般資料

河南大學淮河醫院肛腸外科2015年10月至2018年2月收治的符合納入標準的13例患者，均行經陰道取標本的3D腹腔鏡右半結腸癌根治術。13例女性患者中，年齡58～76（中位62）歲，體質指數BMI 20.8～34.5（中位31）Kg/m2，腫瘤位于結腸肝曲4例，回盲部7例，升結腸2例；術前根據國際抗癌協會（UICC）2017年第八版TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期10例。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，所有患者術前均簽署知情同意書。

二、方法

（一）手術方法及步驟

常規術前準備，麻醉成功后取改良截石位，根據結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2017）［8］行全結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）操作，氣腹壓力約12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），臍下緣放置10 mm Trocar做觀察孔，分別于臍水平左、右側鎖骨中線交點置入5 mm、12 mm Trocar做輔助操作孔，臍左5 cm偏上置入12 mm Trocar做主操作孔。所有患者操作前行腹腔沖洗液做細菌培養及脫落細胞學檢查，選取中央入路，處理血管、清掃淋巴結，在保護腸周血管弓的前提下充分游離右半結腸、結腸肝曲和部分回腸系膜后，在橫結腸和回腸末端預切斷吻合處縫線提拉牽引，打開腸腔，見圖1；絡合碘紗條消毒、保護后，用腔內直線切割閉合器行回腸-橫結腸側側吻合，見圖2；更換槍釘后閉合切斷回腸和橫結腸完成標本切除和吻合，見圖3；超聲刀鈍性切開陰道后穹窿，見圖4；經陰道置入保護套，見圖5，將標本通過保護套經陰道后穹窿切口拖出體外，見圖6；沖洗腹腔后，倒刺線聯合hem-o-lock夾腔鏡下縫合陰道后穹窿切口，見圖7。沖洗腹腔，留取沖洗液做細菌培養及脫落細胞學檢查，留置引流管，關閉Trocar孔，結束手術，術后腹壁無輔助切口。

（二）盆底功能評價

4.3 第3年修剪 在主蔓延長蔓上繼續選留結果母蔓，方法同第2年。對上一年培養的結果母蔓，于春季各留1～2個結果新梢，冬剪時，每個結果部位選近基部1個健壯新梢作結果母蔓，留1～2個芽短截。冬剪時，按上一年的方法選留主蔓延長蔓和結果部位。

分別于術前和術后3個月讓患者填寫盆底功能障礙問卷（pelvic fl oor distress inventory-short form20，PFDI-20）對盆底功能進行評價。問卷涉及盆腔（pelvic organ prolapse distress inventory 6，POPDI-6）、腸道（colorectal -anal distress inventory 8，CRADI -8）和膀胱（urinary distress inventory 6，UDI-6）的癥狀。根據癥狀對生活質量影響程度進行評分 ，分數越高影響越大。

三、統計學分析

應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理分析，計量資料用均數加減標準差（x±s）表示，患者術前及術后3個月盆底功能評分比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

所有患者手術均順利完成，無中轉開腹，術中無副損傷、出血及死亡病例。手術時間164～232（中位176）min，術中出血50～200（中位100）ml，清掃淋巴結13～18（中位14）枚，術后排氣時間1.8～5.2（中位2.8）d，術后住院時間6.3～9.2（中位6.8）d。腫瘤位于結腸肝曲4例，回盲部7例，升結腸2例均為腺癌。無腹腔內和穿刺腔感染，無吻合口漏。所有患者取最后一次腹腔沖洗液做細菌培養及脫落細胞學檢查，結果均為陰性；術后1個月內無再住院患者及死亡患者。術后隨訪4～30個月未見局部復發和遠處轉移病例。術前與術后3個月患者的盆底功能評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

討 論

表1 術前與術后3個月PFDI-20評分（x±s）

自1993年Franklin首先報道NOSES之后［9］，各種新的更加注重微創功能外科的手術方式不斷產生［10-15］，王錫山［16］根據腫瘤位置及取標本的方式不同提出了實用性較強的NOSES十式，其中包括腹部無輔助切口經陰道拖出標本的腹腔鏡右半結腸癌根治術（Ⅷ式），其優勢在于標本在腹腔內切除后經陰道拖出體外，在能夠達到開腹手術根治效果的前提下沒有腹部輔助切口，使腹壁更加美觀，手術創傷更小，術后患者恢復更快［5，18-19］。但是結直腸腫瘤無論采用何種NOSES手術方式，由于可能存在腹腔內切開腸管過程中腹腔污染和標本經自然腔道（直腸、陰道）取出過程中腫瘤細胞脫落種植等情況，如何做好術中的無菌術和無瘤術的問題，張詩峰等［18］采用自制套管器從肛門取出標本術式，從一定程度上降低了腹腔感染、腫瘤細胞種植轉移的風險，但是他們都是針對中高位直腸癌、乙狀結腸癌而設計的。對于經陰道取標本的右半結腸癌患者報道較少。

本研究采用經陰道置入保護套的方法，將標本通過保護套經陰道后穹窿切口拖出體外，避免了腫瘤與腹壁、陰道等其他組織接觸造成腫瘤細胞種植轉移的風險；絡合碘紗條充分消毒、保護，降低了腹腔內切開腸腔造成腸內容物外溢，增加腹腔內感染的風險。另外，我們采用臍下緣作為觀察孔，既可以完成右半結腸CME的相關操作，又不影響打開陰道后穹窿和經陰道拖出標本等過程的操作視野，不用再另外增打穿刺孔作為觀察孔。于臍水平右側鎖骨中線交點和臍左5 cm偏上置入兩個12 mm Trocar操作孔，可以嘗試從不同方位置入腔內切割閉合器，使腔內吻合更加方便，降低了吻合失敗次數，減少了操作時間。關閉陰道后穹窿時采用倒刺線完成腔內縫合，在保證確切縫合的基礎上減少了手術時間。

2D腹腔鏡在進行盆腔手術操作時，無法解決二維平面縱深感不足，定位不精確的問題，特別是接受過新輔助放化療的患者，存在因局部組織水腫導致解剖結構辨認不清，植物神經損傷等問題，2D腹腔鏡的這些局限性就需要外科醫師進行更多的操作訓練和更長的學習周期，才能熟練掌握腹腔鏡技術。3D腹腔鏡為操作者提供了良好的三維立體視野和精確的空間定位，減少了術中操作的副損傷，使腔內吻合、縫合等操作更加確切精準，一定程度上減少了手術時間。

我們采用此方法完成13例經陰道取標本的右半結腸癌NOSES，目前還沒有出現腹腔鏡及穿刺腔感染，術后的腹腔灌洗液檢查也未發現細菌和腫瘤細胞存在，在保證無菌無瘤操作的同時并不影響患者的盆底功能。因此，經陰道取標本的3D腹腔鏡右半結腸癌根治術具有一定優勢且不影響患者的盆底功能，是安全可行的。