同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)臨床分析

王玉柳明 張騫 郁雷 湯慶超 黃睿 陳瑛罡 王貴玉 王錫山

多原發(fā)結(jié)直腸癌總體發(fā)病率并不高，綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道來看，所占比例一般不超過結(jié)直腸癌病例總數(shù)的5%［1-5］。但近年來，隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的提高以及飲食、社會(huì)環(huán)境等因素導(dǎo)致的結(jié)腸息肉病患者增多，多原發(fā)結(jié)直腸癌患者發(fā)病率也有增加的趨勢(shì)［3-5］。多原發(fā)結(jié)直腸癌是指每個(gè)病灶均經(jīng)病理學(xué)活檢證實(shí)為惡性，排除局部浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)可能，并且除外家族性結(jié)腸息肉病和潰瘍性結(jié)腸炎癌變的結(jié)直腸癌［6］。同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌要求所有病灶為同時(shí)診斷或診斷的間隔時(shí)間在6個(gè)月內(nèi)；而間隔時(shí)間6個(gè)月以上者稱為異時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌［1］。由于病灶數(shù)目較多且一般位于腸道的不同位置，開腹手術(shù)往往需要非常長(zhǎng)的腹部切口才能完成充分探查和病灶清除，不僅術(shù)后創(chuàng)傷極大，而且切口并發(fā)癥的發(fā)生幾率也很高。腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)在很大程度上減小了創(chuàng)傷，加速了恢復(fù)，但考慮到多處病灶的切除所帶來的創(chuàng)傷以及仍不可避免的輔助切口的存在，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)也不是完美之選。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的問世帶來了微創(chuàng)外科領(lǐng)域的新變革。與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES的最大優(yōu)勢(shì)就在于避免了輔助切口，術(shù)后腹壁僅存留幾處微小的戳卡疤痕，將“無疤”理念發(fā)揮到極致［7］。將NOSES手術(shù)應(yīng)用于多原發(fā)結(jié)直腸癌的治療，可以有效地減少切口相關(guān)的并發(fā)癥和腹壁疤痕造成的不良心理暗示，以最小的創(chuàng)傷為患者解決病痛。然而，多原發(fā)結(jié)直腸癌的手術(shù)過程復(fù)雜，術(shù)中腹腔內(nèi)操作增加以及需要熟練團(tuán)隊(duì)配合等因素都使得其開展和推廣存在著風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)［8］。本科室是最早開展NOSES術(shù)的中心之一，積累了大量的臨床病例，其中不乏對(duì)NOSES術(shù)治療同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌的探索。本研究目的在于通過收集本科室行NOSES術(shù)治療的同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌病例的一般信息、病理信息、圍術(shù)期資料和隨訪資料等進(jìn)行回顧性研究，探討同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌行NOSES術(shù)的臨床療效及短期預(yù)后，分析其可行性與安全性，同時(shí)也為NOSES術(shù)的推廣和發(fā)展提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料與方法

一、資料收集

本研究選取2014年9月至2017年3月期間在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科行同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌NOSES的病例進(jìn)行回顧性研究。收集的資料包括：（1）一般信息：性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、癌癥個(gè)人史或家族史、基礎(chǔ)疾病史、腫瘤部位、術(shù)前新輔助化療情況、術(shù)前CEA及CA199水平；（2）病理信息：每處癌灶的腫瘤大體分型、分化程度、TNM分期及腫瘤最大直徑、每例患者總淋巴結(jié)檢出數(shù)、神經(jīng)侵犯、血管侵犯、淋巴管侵犯、環(huán)周切緣及是否伴發(fā)腺瘤或多發(fā)息肉；（3）圍術(shù)期資料：標(biāo)本取出途徑、標(biāo)本取出方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、是否預(yù)防性造口及中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及圍術(shù)期二次手術(shù)有無。（4）隨訪資料：末次隨訪狀態(tài)、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況、生存時(shí)間、及患者術(shù)后肛門或陰道功能狀態(tài)。

二、病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1、納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥18歲且≤80歲；②術(shù)前經(jīng)腸鏡取活檢，病理證實(shí)為結(jié)直腸惡性腫瘤；③術(shù)前充分完善檢查，符合同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行一期全腹腔鏡下根治性切除；④術(shù)前影像學(xué)檢查（CT和磁共振成像）提示腫瘤直徑≤6.0 cm；⑤取得患者知情同意，愿意配合的患者。

2、排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜18 歲；②因急性腸梗阻、穿孔或出血行急診手術(shù)的病例；③合并其他臟器惡性腫瘤或（和）腫瘤直徑＞6.0 cm；④同時(shí)合并其他部位手術(shù)的病例；⑤腹腔鏡手術(shù)禁忌證；⑥病例信息不完整者；⑦不愿合作，依從性不佳者。

三、標(biāo)本取出方式

按照我國(guó)首部《結(jié)直腸腫瘤NOSES專家共識(shí)》的要求，本研究中納入的結(jié)直腸腫瘤NOSES術(shù)的標(biāo)本取出方式包括三種：（1）外翻切除式：將標(biāo)本經(jīng)直腸外翻至體外，并在體外將標(biāo)本切除，該術(shù)式主要適用于低位直腸腫瘤；（2）拉出切除式：將標(biāo)本經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）拉出至體外，并在體外將標(biāo)本切除，該術(shù)式主要適用于中位直腸腫瘤；（3）切除拖出式：標(biāo)本在體內(nèi)完全切除，并經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）拖出體外，該術(shù)式主要適用于高位直腸及結(jié)腸腫瘤［8-9］。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究中，患者計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。

結(jié) 果

一、患者一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果

自2014年9月至2017年3月共有189例患者施行結(jié)直腸腫瘤NOSES，根據(jù)本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入多原發(fā)結(jié)直腸癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)病例10例。所有病例均為同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌，術(shù)前經(jīng)充分檢查明確病灶位置及數(shù)量后一期根治性切除，10例病例均為兩處病灶。本研究中共有男患4例，女患6例，分別占總例數(shù)的40%和60%。患者平均年齡為（67.0±8.3）歲，平均BMI指數(shù)為（22.8±2.5）kg/m2，70%的患者BMI指數(shù)正常，無重度肥胖患者。既往病史方面，4例患者有冠心病史，1例患者有腦血管疾病史，6例患者有高血壓病史，2例患者有糖尿病史，3例患者有其他基礎(chǔ)疾病。此外，3例患者有癌癥個(gè)人史，1例患者有癌癥家族史。按照多原發(fā)結(jié)直腸癌的發(fā)生部位分類，兩處病灶一處位于右半結(jié)腸一處位于直腸的最多，占總例數(shù)的40%。本研究中，80%的患者術(shù)前CEA水平正常，90%的患者術(shù)前CA199水平正常，術(shù)前沒有行新輔助化療者。具體信息詳見表1。

二、患者病理信息

綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合本研究搜集的病例信息來看，部分多原發(fā)結(jié)直腸癌病例的兩處癌灶確實(shí)在分化程度、浸潤(rùn)程度等方面都存在著差異［9-12］。因此本研究中對(duì)于病理學(xué)特征按照兩處癌灶分別列出。第1癌灶的大體類型50%為潰瘍型，50%為隆起型。分化程度以中分化腺癌多見，占60%，其它類型如粘液腺癌、高分化腺癌等則相對(duì)少見。平均腫瘤最大直徑為（3.7±1.1）cm，其中最大直徑在3～5 cm的最多，占70%，最大直徑超過5 cm的僅有1例。根據(jù)浸潤(rùn)深度分類，T2期和T3期最多，分別占30%和40%。70%的癌灶無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，綜合病理分期為Ⅰ期3例，Ⅱ期4例，Ⅲ期3例。第2癌灶最常見的腫瘤大體類型為潰瘍型，占50%，其次為隆起型，占40%。分化程度上以中分化腺癌最為多見，占50%，其他類型如黏液腺癌、高分化腺癌等則相對(duì)少見。平均腫瘤最大直徑為（2.3±1.2）cm，其中腫瘤最大直徑＜3 cm的最多，占80%，無最大直徑超過5 cm的病例。根據(jù)浸潤(rùn)深度分類，有40%的患者為T1期，20%為T2期，30%為T3期。60%的癌灶無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，綜合病理分期為Ⅰ期5例，Ⅱ期1例，Ⅲ期4例。兩處病灶均無Ⅳ期患者。具體信息詳見表2。

表1 患者一般信息

綜合兩處癌灶的病理資料來看，檢出淋巴結(jié)總數(shù)≥12枚的患者占總例數(shù)的80%，平均淋巴結(jié)檢出數(shù)為（20.1±16.0）枚。此外，30%的患者伴有腺瘤，60%的患者伴有多發(fā)息肉，80%的患者神經(jīng)侵犯陽性，20%的患者血管侵犯陽性，20%的患者淋巴管侵犯陽性，所有癌灶環(huán)周切緣（包括上下切緣）均為陰性。具體信息詳見表3。

三、患者圍術(shù)期資料及隨訪資料

本研究中，10例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。平均手術(shù)時(shí)間為（267.0±99.8）分鐘，平均術(shù)中出血量為（110.0±76.8）ml。根據(jù)標(biāo)本取出途徑分類，80%的患者經(jīng)直腸取出標(biāo)本，20%的患者經(jīng)陰道取出標(biāo)本。按照標(biāo)本取出方式分類，10%的患者采用了拉出切除式，90%的患者采用了切除拖出式，無外翻切除式病例。1例患者行預(yù)防性回腸雙腔造口術(shù)。術(shù)后患者的平均排氣時(shí)間為（50.9±17.8）小時(shí)，平均術(shù)后住院天數(shù)為（11.8±3.2）天。術(shù)后康復(fù)過程中，僅有1例患者術(shù)后并發(fā)腸梗阻，未出現(xiàn)吻合口漏、吻合口出血和腹腔感染等并發(fā)癥。此例患者經(jīng)保守治療后緩解，無二次手術(shù)病例。全部患者經(jīng)治療后均康復(fù)出院，無住院期間死亡病例。根據(jù)目前隨訪資料，隨訪時(shí)間滿1年的患者有10例，1年生存率為100%；隨訪時(shí)間滿2年的患者有7例，6例健在，2年生存率為85.7%；隨訪時(shí)間滿3年的患者有3例，2例健在，3年生存率為66.7%。隨訪資料顯示死亡原因主要為心腦血管疾病，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的患者。此外，全部患者術(shù)后未出現(xiàn)肛門和陰道功能異常。具體信息詳見表4。

表2 患者兩處癌灶病理信息

討 論

在外科醫(yī)生追求通過微創(chuàng)手術(shù)解決結(jié)直腸腫瘤的同時(shí)，患者對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)的了解和需求也在與日俱增，尤其是從事特殊職業(yè)的人群以及年輕女性對(duì)于腹壁美容的需求更為強(qiáng)烈。在此背景下，將“無疤”理念發(fā)揮到極致的NOSES手術(shù)成為了微創(chuàng)領(lǐng)域的新星，受到的關(guān)注和國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道也在逐年增加［13］。近年來，隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的提高以及飲食、社會(huì)環(huán)境等因素導(dǎo)致的結(jié)腸息肉病患者增加，多原發(fā)結(jié)直腸癌患者的比例也有增加的趨勢(shì)［1］。通過充分的術(shù)前檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌，避免漏診，行一期根治性切除是同時(shí)性多原發(fā)癌的診治關(guān)鍵所在［2-5］。作為微創(chuàng)領(lǐng)域的新星，NOSES術(shù)治療同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌可以顯著減少創(chuàng)傷，避免輔助切口及相關(guān)切口并發(fā)癥，但具體的療效及預(yù)后如何，目前尚缺乏報(bào)道。結(jié)合本科室10例病例的分析結(jié)果，下面我們將對(duì)同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌行NOSES手術(shù)病例進(jìn)行臨床分析。

表3 患者綜合病理資料

NOSES術(shù)治療同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌可行性探討離不開對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的掌握。除符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的要求外，行NOSES術(shù)還需要適應(yīng)以下條件：經(jīng)直腸取標(biāo)本的腫瘤環(huán)周直徑＜3 cm為宜，經(jīng)陰道取標(biāo)本的腫瘤環(huán)周直徑3～5 cm為宜，腫瘤浸潤(rùn)深度以T2～T3為宜［7］。另一方面，NOSES術(shù)的相對(duì)禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大以及重度肥胖患者（BMI≥30 Kg/m2）［10］。結(jié)合本科室數(shù)據(jù)來看，第1癌灶平均腫瘤最大直徑為（3.7±1.1）cm，其中最大直徑在3～5 cm的最多，占70%，最大直徑超過5 cm的僅有1例；根據(jù)浸潤(rùn)程度分類，T2期和T3期最多，分別占30%和40%，T4期僅占20%。第2癌灶平均腫瘤最大直徑為（2.3±1.2）cm，其中腫瘤最大直徑＜3 cm的占80%，無最大直徑超過5 cm的病例；有40%的患者為T1期，20%為T2期，30%為T3期，僅10%為T4期。此外，患者平均BMI指數(shù)為（22.8±2.5）Kg/m2，BMI正常的患者占總例數(shù)的70%，無重度肥胖患者。由此可見，NOSES術(shù)的適應(yīng)人群實(shí)際上十分廣泛，NOSES術(shù)治療同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌具備可行性。

表4 圍術(shù)期資料及隨訪資料

多原發(fā)結(jié)直腸癌行NOSES術(shù)涉及到增加術(shù)中腹腔內(nèi)切開腸管，吻合器釘座在腹腔內(nèi)置入腸管以及經(jīng)肛門送入吻合器釘座等操作步驟，這對(duì)于無菌操作是很大的挑戰(zhàn)。但結(jié)合本科室數(shù)據(jù)來看，術(shù)后沒有患者發(fā)生腹腔感染。這表明在實(shí)際操作中進(jìn)行充分腸道準(zhǔn)備和腹腔沖洗，密切配合，可以保證復(fù)雜手術(shù)的無菌操作。此外，結(jié)合本科室數(shù)據(jù)來看，全部患者兩處病灶的環(huán)周切緣（包括上下切緣）均為陰性，這表明NOSES手術(shù)能夠完整切除多原發(fā)病灶，保證無瘤操作。鑒于本研究為小樣本回顧性研究，其結(jié)果可能存在偏倚，關(guān)于NOSES術(shù)治療同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌的安全性還需要今后更多的大數(shù)據(jù)研究支持。

此外，在并發(fā)癥方面，結(jié)合本科室數(shù)據(jù)來看，僅有1例患者術(shù)后并發(fā)腸梗阻，無吻合口漏、吻合口出血病例。而且NOSES手術(shù)由于沒有腹壁的輔助切口，基本上不會(huì)發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥。此外，術(shù)前有心腦血管系統(tǒng)疾病的患者術(shù)后病情平穩(wěn)，未出現(xiàn)病情加重或復(fù)發(fā)。并發(fā)腸梗阻的患者經(jīng)保守治療后康復(fù)出院，無住院期間死亡病例發(fā)生。根據(jù)目前隨訪資料，1年生存率為100%，2年生存率為85.7%，3年生存率為66.7%，主要死因?yàn)樾哪X血管疾病，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。此外，全部患者術(shù)后未出現(xiàn)肛門和陰道功能異常。考慮到本研究中患者大部分為高齡患者，基礎(chǔ)疾病較多，目前觀察到的療效及短期預(yù)后結(jié)果已經(jīng)較為樂觀，證明了NOSES手術(shù)能顯著減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥。同時(shí)由于NOSES術(shù)開展時(shí)間較短，患者總體隨訪時(shí)間有限，這部分患者的遠(yuǎn)期生存率尚無法得知，這有待于今后的持續(xù)隨訪和跟蹤報(bào)道。

綜上所述，隨著微創(chuàng)外科的技術(shù)進(jìn)步和理念發(fā)展，NOSES術(shù)也在不斷進(jìn)步和發(fā)展。結(jié)合本科室數(shù)據(jù)的回顧性研究顯示NOSES術(shù)治療同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸癌具有良好的臨床療效，短期預(yù)后樂觀。并且，NOSES術(shù)可以顯著減少切口相關(guān)并發(fā)癥，避免腹壁疤痕造成的長(zhǎng)期不良心理暗示，更加符合微創(chuàng)外科和醫(yī)學(xué)美容的要求。在實(shí)際臨床工作中，我們應(yīng)當(dāng)合理掌握NOSES在同時(shí)性多原發(fā)癌患者群體中的適應(yīng)證和禁忌證，在規(guī)范化和合理化治療的前提下不斷創(chuàng)新與探索，才能詮釋微創(chuàng)外科的真正意義。