NOSES結直腸癌根治術后腹腔沖洗液腫瘤細胞學檢測及細菌培養結果分析

彭健 丁成明， 賈澤民 陳杰 趙丹 張洋 楊智 邱俊 駱冬仁何胖祥 鐘樹武

經自然腔道取標本手術（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）指的是通過腹腔鏡器械、TEM或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，切除的標本經自然腔道（直腸、肛門或陰道）取出，讓患者免除腹壁輔助取標本的切口，將腹腔鏡結直腸癌根治術的創傷降到更低的一種手術方式。目前NOSES術應用最為廣泛的就是結直腸外科［1］。然而該術式目前爭論最多、學者最為關心的是：NOSES完全腹腔鏡下結直腸癌根治術是否會增加腸道細菌異位至腹腔以及是否會增加腫瘤細胞種植轉移至盆腹腔的概率。為此，本研究總結分析30例NOSES完全腹腔鏡下結直腸癌根治術患者的術后腹腔沖洗液腫瘤細胞學檢測及細菌培養結果，現報道如下：

資料與方法

一、一般資料

收集2016年1月至2018年4月湘雅醫院普外結直腸肛門外科30例行完全腹腔鏡下NOSES結直腸癌根治術患者的病例資料，且收集術后腹腔沖洗液送腫瘤細胞學檢測和細菌培養結果，并進行分析。其中男性22例，女性8例，年齡41～82（57.0±2.4）歲。手術方式：直腸癌27例，乙狀結腸癌3例。Dukes分期：A期18例，B期12例。

二、腹腔沖洗液腫瘤細胞學檢測及細菌培養

（一）腹腔沖洗液的收集

完全腹腔鏡下將標本切除，標本裝入標本袋，收緊標本袋口周圍的密封線以便完全封閉標本，生理鹽水反復沖洗盆腹腔至無血液殘留，吸盡沖洗液，經NOSES法取出標本，完全腹腔鏡下完成消化道重建，500 ml無菌生理鹽水沖洗盆腹腔，吸引器攪拌沖洗液，將沖洗液吸入無菌瓶。沖洗液回收后立即取4～5 ml送細菌培養、余沖洗液立即送細胞學檢查。

（二）沖洗液腫瘤細胞學檢測

將標本移至含有抗凝劑的離心管中（每100 ml加入10 ml 3.8%枸櫞酸鈉），離心（1 500 rpm）5～10 min，棄上清液，混勻細胞層，加入20 ml生理鹽水，振蕩混勻后離心，棄上清液，加入保存瓶，搖勻，靜置20 min或振蕩混勻5 min后，經手工處理制成超薄細胞涂片，干燥后95%乙醇固定，HE染色。由專人行細胞學檢查，發現符合癌細胞特征的腫瘤細胞即為陽性。

（三）沖洗液細菌學培養

將標本接種在血瓊脂平板孵育培養和分離純化，藥敏試驗使用K-B紙片法，細菌鑒定使用Micro Scan Walk Away 40S 系統鑒定儀，判定結果采用美國臨床實驗室委員會的標準［2］。

結 果

30例完全腹腔鏡下NOSES結直腸癌根治術患者的腹腔沖洗液中，見間皮細胞及淋巴細胞，均未見癌細胞，腫瘤細胞陽性率為0%（0/30），見圖1；10例患者腹腔沖洗液細菌培養為陽性，細菌培養陽性率為33.3%（10/30），其中大腸埃希菌：6例，鳥腸球菌：1例，產氣腸桿菌：1例，肺炎克雷伯菌：1例，陰溝腸桿菌：1例。至隨訪截止日，全部患者均未發生盆、腹腔感染癥狀及腫瘤的復發轉移。

討 論

圖1 病理診斷：（腹水細胞學涂片、液基細胞學）見間皮細胞及淋巴細胞，未見癌細胞

大量的研究表明，腹腔鏡結直腸癌根治手術符合腫瘤根治的無菌無瘤原則［3-4］。與開腹結直腸癌根治術相比，腹腔鏡結直腸癌根治術在淋巴結清掃范圍、標本切除范圍及患者遠期生存率方面無明顯差異［5-6］。進一步的前瞻性、多中心性研究還表明腹腔鏡結直腸癌根治術的長期腫瘤學效果優于或至少相當于傳統開腹的結直腸癌手術［7-8］。腹腔鏡結直腸癌根治術在臨床上是安全和可行的，而且還有很大的微創優勢。然而傳統的腹腔鏡結直腸癌根治術需在患者腹部切開一4～6 cm的輔助切口，用于將標本移出腹腔和輔助腸管的吻合。隨著人們對疾病治療方式的微創化甚至無創化的追求，早在20世紀就有學者提出經自然腔道內鏡手術的設想，即 NOTES（natural orifice transluminal endoscopic surgery）［9］。然而由于目前設備、技術、理念等因素尚未達到NOTES的要求，使得NOTES手術仍處于探索研究階段。鑒于上述NOTES技術發展的困境，有學者綜合了腹腔鏡微創技術和NOTES理念提出了NOSES腹腔鏡手術，以作為邁向NOTES的一個過渡階段［1］，完全腹腔鏡下NOSES結直腸癌根治術就是其中的一種，其充分發揮了腹腔鏡技術的微創優勢、又避免了腹部輔助切口，切除標本經直腸肛門、陰道等自然腔道取出，同時體現了NOTES的理念，讓手術趨向無疤痕化。

Franklin等［10］在1993年通過經肛門來取出手術切除的直腸癌標本，避免了為取標本在腹部另做切口，這是首次使用該技術。Darzia等［11］在1994年報道了經肛門途徑取乙狀結腸切除標本的術式，Franklin等［12］還在2000年報道了采用經肛門取標本的腹腔鏡下左半結腸癌根治術治療乙狀結腸癌，取得了良好的療效。上述均表明免腹部輔助切口NOSES完全腹腔鏡下結直腸癌根治術充分利用了遠端腸管斷端的自然腔道，可達到經腹和經肛聯合操作，外翻拖出法還可精準確定直腸遠切緣，聯合腹腔鏡技術及經自然通道途徑取出標本方法，使外科損傷最小化［13］。

國內NOSES完全腹腔鏡下結直腸癌根治術起步比較晚，但發展比較快，其中以國家癌癥中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院結直腸外科主任王錫山教授團隊這方面的工作做得比較早、比較多［14-15］，2017年6月在王錫山教授的大力倡導下成立了“中國NOSES聯盟”和“中國醫師協會結直腸腫瘤專委會NOSES專委會”兩大中國NOSES專業學術組織［15］，并撰寫了《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2017）》［16］。

NOSES完全腹腔鏡下結直腸癌根治術也與當下開展得如火如荼的快速康復相呼應。NOSES完全腹腔鏡下結直腸癌根治術巧妙地結合了NOTES的“無切口”理念和腹腔鏡技術的操作技巧，既表現出了完美的微創效果，又兼具良好的安全性和可操作性。同時也正因為其“無切口”優勢，讓患者術后具有更好的微創效果、術后能夠更早期下床活動、更早進食，符合快速康復的理念，讓患者達到快速康復的目的。這也是NOSES完全腹腔鏡結直腸癌根治術能夠被廣大患者及醫務工作者青睞的主要原因之一。

然而考慮到NOSES特有的操作過程，如在腹腔內切斷或切開腸管、經自然腔道取標本時對標本特有的擠壓等，導致仍有相當多的學者對這一術式采取觀望甚至否定態度，其中主要原因是他們認為這一術式在操作過程中有可能會增加腸道細菌的異位導致盆腹腔感染及腫瘤細胞的種植轉移，即腫瘤根治術的無菌無瘤原則。

針對大家所關注的NOSES是否符合腫瘤根治的無菌無瘤原則問題，本中心收集的30例患者的術后腹腔沖洗液細菌培養中有10例細菌培養陽性，陽性率33.3%（10/30），但是，至目前為止，30例患者中無一例出現盆腹腔感染的臨床癥狀和體征。這一結果與國內外研究結果相近。魏雪等［17］研究89例行開腹直腸癌Dixion手術患者的腹腔引流液的細菌培養結果，發現有29例患者的細菌培養為陽性，陽性率為32.5%（29/89）；新加坡Ngu等［18］通過切口保護器聯合經肛門的NOSES法完全腹腔鏡下結直腸癌根治術治療了5名結直腸癌患者，有1例術后腹腔沖洗液細菌培養陽性，均未出現盆腹腔的感染。不過胡三元等［19］通過NOTES法腹腔鏡下切除豬的膽囊（經胃和陰道），總共收集了5只豬術后腹腔沖洗液送細菌培養，其中有1只豬的腹腔引流液細菌培養陽性，陽性率20%（1/5）。當然胡三元等人的研究樣本量較小且胃、陰道、膽囊等的清潔度本身比大腸的要好。本實驗結果提示完全腹腔鏡下NOSES結直腸癌根治術并未增加腸道細菌異位并引起盆腹腔感染的幾率。

至于NOSES是否符合腫瘤根治的無瘤原則問題，我們檢測了30例完全腹腔鏡NOSES結直腸癌根治術患者的術后腹腔沖洗液，所有患者腹腔沖洗液腫瘤細胞檢測均為陰性。目前國外有關結直腸癌患者術后腹腔沖洗液癌細胞陽性率的報道為0%～20%［20-22］，國內是 3.6%～45.5%。許萬松等［23］通過對開腹Dixion術患者腸道吻合術后盆腹腔沖洗液進行細胞學研究發現：16例Dukes分期A及B期的開腹結直腸癌根治術患者中有1例腹腔沖洗液中找到了癌細胞，對應的腫瘤細胞陽性率為6.2%（1/16），Dukes A+B+C期共有29例患者，有6例患者腹腔沖洗液中發現癌細胞，對應的腫瘤細胞陽性率為20.7%（6/29）。陳榮等［24］通過收集開腹結直腸癌根治術后腹腔沖洗液細胞學檢查結果發現：28例Dukes A期患者中有1例發現癌細胞，陽性率3.6%（1/28），47例Dukes B期患者有3例發現癌細胞，陽性率6.4%（3/47），Dukes A+B期總體陽性率5.3%（4/75），35例Dukes C期患者有4例發現癌細胞，陽性率11.4%（4/35），11例Dukes D期患者有5例發現癌細胞，陽性率45.5%（5/11），Dukes C+D期總體陽性率19.6%（9/46）。說明術后沖洗液癌細胞陽性率與腫瘤本身分期有關，分期越差腹腔沖洗液癌細胞陽性率越高，這也就是Dukes分期越高，術后復發率越高的原因之一，因此我們目前在初步開展和研究NOSES結直腸癌根治術時，選擇分期較早的病例，這也解釋了我們完全腹腔鏡下NOSES結直腸癌根治術患者腹腔沖洗液癌細胞陽性率較低，未增加癌細胞的盆腹腔種植幾率的原因，符合腫瘤學原則。當然由于本組病例尚少，有待于進一步擴大樣本量。

綜上所述，本實驗結果與國內外開腹及常規腹腔鏡結直腸癌根治術后腹腔沖洗液的腫瘤細胞學檢測和細菌培養結果相近，NOSES結直腸癌根治術亦未增加術后患者的盆、腹腔感染及促進腫瘤細胞的種植轉移，達到開腹和常規腹腔鏡結直腸癌根治術的無菌無瘤要求。在有技術和設備條件的醫療單位，對于合適的結直腸癌患者，NOSES結直腸癌根治術值得臨床應用和推廣。