經直腸標本取出式3D腹腔鏡低位直腸癌前切除術遠切端兩種處理方式對比研究

韓俊毅 傅傳剛 周主青 魯兵 朱哲 高瑋 杜濤 江期鑫 湯杰 向鵬程

隨著腹腔鏡手術在直腸癌根治術中廣泛地應用，腔鏡手術不僅充分顯示了創傷小、術后胃腸功能恢復快、疼痛程度降低、術后并發癥少的優點，而且越來越多的證據表明其根治效果并不遜于傳統開放手術［1-3］。而3D腹腔鏡又是在傳統2D腹腔鏡技術上的飛躍，其良好的視野和接近自然的景深感，使腔鏡操作更加精準與方便。為進一步減少手術帶來的創傷，2008年Palanivelu在經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal extraction surgery，NOTES）概念基礎上提出了經自然腔道取標本手 術（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）［4］，即在腹腔鏡操作的基礎上，將手術切除標本經自然腔道，如肛門、陰道、直腸等取出而無需額外腹壁切口。目前，NOSES在結直腸腹腔鏡手術的應用愈來愈得到重視［5］。為了保證手術的根治徹底性并最大程度減少腹部切口創傷，本中心已將3D腹腔鏡與NOSES技術相結合并應用于直腸癌根治性前切除手術，取得了較好的效果［6］，針對低位直腸癌切除遠端切緣處理的技術難點我們也做了多種臨床探討，現將經直腸標本取出雙吻合器法（trans-rectal extraction of specimen with double stapling anastomosis，TRES-DSA）與經直腸標本取出單吻合器法（trans-rectal extraction of specimen with single stapling anastomosis，TRES-SSA）報道如下，力圖使各項操作達到標準化與個體化的統一。

資料與方法

一、一般資料

經院內倫理委員會批準，對同濟大學附屬東方醫院2016年1月至2018年3月接受經直腸肛門標本拖出式3D腹腔鏡低位直腸前切除術40例直腸癌患者進行非隨機對照回顧性研究，其中男性18人，女性22人，平均58.52（37.0～83.0）歲，平均BMI為23.36（20.31～26.90）kg/m2。所有患者腫瘤下緣與齒狀線距離均≤5 cm，腫瘤根治標本均經直腸肛門取出，但按照遠切端處理方式不同分為2組：（1）經直腸標本取出雙吻合器組（TRES-DSA組）29例：腫瘤遠切緣術中可以明確判斷，在腫瘤遠端至少1 cm處超聲刀切開直腸，經肛門直腸取出根治標本，再以直線切割關閉器切斷并關閉遠端直腸，采用傳統雙吻合器法吻合；（2）經直腸標本取出單吻合器組11例（TRES-SSA組）11例：遠端切緣可以判斷，在腫瘤遠端至少1 cm處超聲刀切開直腸，經肛門直腸取出根治標本，但直腸殘端無法行直線切割吻合器關閉，則以倒刺線行遠端直腸荷包縫合關閉，行直腸結腸端端吻合。

二、入選標準

（1）腸鏡及病理確診為直腸腺癌，排除低分化腺癌及黏液腺癌；（2）初治患者術前均經MRI、CT、超聲內鏡判斷分期為T1～T3a/b或者僅侵犯內括約肌者，淋巴結無轉移；（3）低位直腸癌已接受新輔助放化療患者；（4）既往無肛管或腫瘤遠側直腸手術和外傷等導致直腸肛管狹窄或缺乏擴張能力等的因素；（5）腫瘤遠側腸管沒有潰瘍性結腸炎、克羅恩病或放射性直腸炎等；（6）術前評估具有良好肛門括約肌功能。

三、手術方法

手術方法與本中心既往報道手術方法一致［6］，即：全身麻醉成功后，取頭低腳高截石位，常規5孔法。于臍上緣置入10 mm Trocar，腹腔鏡探查腹腔、肝臟及盆腔情況；分別于右下腹置入12 mm Trocar做主操作孔，左、右上腹和左下腹5 mm Trocar做輔助操作孔。采用右側中間入路，用電鏟縱行切開右側乙狀結腸系膜根部，游離擴大Toldt間隙，外側至降結腸旁溝外側，下至骶前間隙，上至十二指腸下緣；腸系膜下動脈根部Hemolok閉合離斷，胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈；裁剪乙狀結腸系膜，腫瘤近側約10 cm處選擇擬切斷吻合部位，測量確定保留足夠長度與遠端吻合無張力；裸化腸壁，腹腔鏡下閉合腸管。常規游離直腸至盆底或腫瘤遠端2 cm以上，位置極低者需要行括約肌間游離。

TRES-DSA組：充分擴肛至4指，生理鹽水反復沖洗直腸腸腔，腫瘤遠端以結扎線結扎后，其遠側1 cm處用超聲刀切斷遠側腸壁，碘伏紗條局部消毒；經右下腹主操作Trocar內置入標本保護套；經肛門直腸遠端以柯克鉗將保護套拖出，經保護套置入管型吻合器釘砧。再經標本保護套以柯克鉗夾根治標本近側腸管殘端，向體外拖出根治標本；直腸遠端殘端以2枚Hem-O-Lok全層夾閉，防止關閉殘端時組織脫漏（圖1A）；以腹腔鏡切割閉合器閉合殘端（圖1B）。剪除近端腸管殘端閉合緣，局部消毒，置入抵釘座，圈套器將腸壁環形固定于抵釘座中心桿上。經肛門以管型吻合器行直腸結腸端端吻合（圖1C）。根據吻合情況決定是否行V-lock 倒刺線連續縫合加強吻合口。常規行預防性末端回腸造口。

TRES-SSA組：基本步驟與常規組相同。但遠端直腸殘端無法用直線切割吻合器關閉，故以V-lock倒刺線行荷包縫合關閉殘端（圖2A）。經肛門以管型吻合器行直腸結腸端端吻合（圖2B）。常規行預防性末端回腸造口。

術中判斷腫瘤下緣位置可以采用：（1）腫瘤較小者，術前可行腸鏡下定位，在腫瘤下緣注射美蘭，術中根據染色確定腫瘤下緣；（2）術中經肛門鏡定位；（3）術中經肛門手指探查，腔鏡直視定位。

三、評價指標

詳細記錄各組術中（手術時間、出血量）、術后指標（肛門排氣時間、住院時間、術后進食流質時間），并觀察治療期兩組相關并發癥。采用電話隨訪或調查的形式，對回腸造口還納術后至少12個月的患者采用Wexner失禁評分（Wexner incontinence score，WIS）評定排便功能，WIS包括5項內容，每項0～4分，總分共計0～20分，分值越高代表肛門功能越差。其中，0分代表正常；低于10分代表控糞良好；10分及以上代表排糞失禁；20分代表排糞完全失禁［7］。

四、統計學分析

采用SPSS18.0統計學軟件，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用x±s表示，組間比較采用單因素方差分析；非參數檢驗采用Mann-Whitney u檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者的一般情況比較

兩組在年齡、性別、BMI指數、腫瘤浸潤深度等基本資料相比，差異無統計學意義（見表1，均P＞0.05）。

二、兩組患者的臨床指標比較

各組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、進食流質時間、住院時間差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

三、術后并發癥

兩組并發癥發生率相比差異無統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

四、控便功能

由于部分患者的隨訪時間未達標準，故對回腸造口還納術后至少12個月的26例患者完成肛門功能評估，全組共有6例（23.1%）患者術后排糞頻次 ＞10次/天，其中4例需依賴止瀉藥物控制排糞頻次，但兩組間差異無統計學意義，見表4。根據WIS評分，全組患者中有20例（76.9%）患者術后肛門功能良好（WIS評分≤10分），無嚴重肛門失禁患者。

討 論

NOSES是利用腹腔鏡器械、經肛專門器械或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道（直腸或陰道）取出標本的腹壁無輔助切口手術，從而將腹壁切口的創傷降至最低。對于傳統的腹腔鏡直腸癌根治術而言，腹壁切口的目的是為了完成標本取出及消化道重建，隨著NOSES理念和研究的不斷深入，已經有大量文獻和臨床實踐充分證實，直腸肛門是結直腸標本取出的最理想的自然腔道，經肛門取出標本既未增加額外的手術創傷，又可以同時完成消化道吻合重建［8-9］。而且通過大量的臨床實踐，我們也總結出一整套成熟方法以解決NOSES最遭人詬病的“無菌”和“無瘤”問題［6］。本研究的數據表明，選擇合適的患者進行NOSES手術既可以達到腫瘤學的根治性，同時也最大程度體現微創化的原則。以往的研究也證實3年DFS和5年OS與傳統腹腔鏡術后無明顯差異，表明NOSES手術對于腫瘤的預后沒有影響［10-11］。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組臨床指標對比（±s）

表2 兩組臨床指標對比（±s）

注：TRES-DSA：trans-rectal extraction of specimen with double stapling anastomosis（經直腸標本取出雙吻合器法）。TRES-SSA：trans-rectal extraction of specimen with single stapling anastomosis（經直腸標本取出單吻合器法）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 肛門排氣時間（h） 進食流質時間（h） 住院時間（d）TRES-DSA（n=29） 197.92±62.86 48.62±24.40 14.44±6.25 46.33±4.90 9.27±2.20 TRES-SSA（n=11） 195.15±63.69 49.83±24.96 15.77±7.24 49.84±6.22 10.88±5.47 F值 0.70 0.58 1.63 1.16 1.77 P值 0.50 0.56 0.20 0.33 0.19

表3 兩組并發癥發生率對比［n（%）］

表4 手術后各組Wexner評分

以往關于經直腸肛門標本取出的適應證局限于腫瘤原發灶位于乙狀結腸遠端至直腸中上段［12］，其原因主要和在普通腹腔鏡下NOSES低位直腸操作困難有關，尤其是對于遠切緣的判斷和關閉。而3D腹腔鏡尤其是軟鏡，相較普通2D腹腔鏡具有視野大、立體感強、多角度旋轉的優勢，使腔鏡手術的學習曲線明顯縮短，而且更容易熟練掌握腔鏡下縫合等精細操作。將3D腹腔鏡與NOSES相結合，可以最大發揮3D腹腔鏡的優勢，而且使原來困難的操作變得容易。在低位直腸手術中的難點就是遠端殘端的處理，當殘端組織少或者骨盆狹小，無法采用直線切割吻合器關閉殘端時，可以充分發揮3D腹腔鏡縫合的優勢，在腹腔內做遠端直腸殘端荷包以完成吻合。本研究初期的數據表明，這樣的腹腔內荷包方式并沒有明顯增加手術時間，也沒有延長患者的術后恢復時間，術后的吻合口漏發生率和常用的雙吻合器法并無明顯差異。雖然本研究樣本量較小，但仍顯示了這種殘端關閉方法的可行性。在實際操作中，由于是直視下腔鏡放大的荷包縫合操作，借助于會陰部助手的推舉肛門動作，縫合的質量可以得到充分的保障。低位直腸保肛手術的另一重要問題即切緣，盡管有很多證據證實距離腫瘤遠切緣1 cm也是安全的，但是從腫瘤學角度考慮，我們仍然采用了距離腫瘤遠切緣2 cm的安全距離。在文中描述的常規拖出和荷包組中，我們距離腫瘤遠端至少1 cm處切斷直腸，在拖出根治標本后，利用直線切割吻合器或者荷包縫合可以進一步切除遠端1 cm全層腸壁組織，因此保證了腫瘤根治的徹底性，極大減少了殘端陽性的可能。而且，由于標本拖出后可以檢視根治標本殘端和腫瘤之間距離，并對可疑病例行術中冰凍檢查，基本杜絕了腫瘤殘余的機會。對于切緣距腫瘤過近或者陽性的患者，根據術中評估，可以行遠端擴大切除或者改行APR手術。另外，為了保證遠端切緣的可評估性，在經直腸（肛門）拖出標本時，應當鉗夾標本近端拖出，避免破壞遠端切緣。

對于經肛門直腸標本取出術的另一個顧慮是對于肛門括約肌功能的影響。我們的隨訪結果表明，經肛門直腸標本取出術后患者的控便功能與既往研究報道的低位直腸癌術后相似［13］，表明肛門直腸標本取出術并沒有增加對肛門括約肌的損傷。我們認為腹腔鏡下對解剖層次的認識，尤其是在肛提肌平面及括約肌間分離時尤其重要；另外，腫瘤的大小及系膜的肥厚對于判斷能否從肛門直腸拖出也是重要參考因素，強行將標本拉出不僅會導致腫瘤標本碎裂，而且增大了損傷肛門外括約肌的可能性。既往研究［12，14］認為腫瘤最大徑在6 cm以下，BMI在28～30 Kg/m2，可以經肛門拖出，而本組病人平均 BMI為 23.36（20.31～26.90）Kg/m2，腫瘤平均大小在5 cm以下，故經肛門拖出無明顯困難。因此，選擇合適的病例，結合術中具體情況，在規范化基礎上選擇適合個體的個性化方案，完全可以達到微創要求與腫瘤學要求的統一。我們將繼續擴大病例并長期隨訪，以期得到更堅實的數據支持。