腹腔鏡全直腸系膜切除術+經肛門括約肌間切除術治療超低位直腸癌效果及術后并發癥觀察

王 勵，劉 建，張 勇，祝東強

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，且低位及超低位直腸癌所占比例較大，一般將腫瘤距肛門邊緣<7 cm或腫瘤在直腸下1/3部分者定義為低位直腸癌，而距肛緣<5 cm的直腸癌定義為超低位直腸癌，其中超低位直腸癌的治療方案備受關注[1-2]。腹腔鏡全直腸系膜切除術(TME)為中低位直腸癌標準術式，可最大限度保護盆腔部位神經及肛門，降低局部腫瘤復發率，減少對盆腔神經及系膜血管的損傷[3-4]。經肛門括約肌間切除術(ISR)則突破了直腸癌保肛手術受限于肛門及腫瘤距離的阻礙，給直腸癌患者避免永久造瘺、保留肛門括約肌提供了可能，而臨床對于腹腔鏡TME+ISR、開腹ISR治療超低位直腸癌的療效、安全性尚存爭議[5]。本文納入超低位直腸癌110例，觀察腹腔鏡TME+ISR與開腹ISR圍術期指標。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2014年1月—2017年1月成都市第五人民醫院診治的超低位直腸癌110例，均符合《中國結直腸癌診療規范(2015版)》[6]相關診斷標準。納入標準：①腫瘤下緣距離肛緣≤5 cm，術前腸鏡活檢病理診斷為直腸癌；②術前盆腔CT或MR檢查提示直腸癌未侵犯內括約肌，肛門括約肌功能正常，且未發現遠處轉移；③患者保肛意愿強烈，可耐受手術，簽署手術知情同意書。排除標準：①合并嚴重腸道疾病或無法耐受手術的心腦肺疾病；②有肛門失禁病史、長期應用激素治療史或嚴重心理障礙疾病史；③術前1周有服用影響胃腸動力的藥物或腹部手術史導致盆腹腔粘連、感染者。按手術方式不同分為觀察組(腹腔鏡TME+ISR)和對照組(開腹ISR)，每組55例。觀察組男30例，女25例；年齡54～67(60.13±5.43)歲；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期24例，Ⅲ期21例。對照組男28例，女27例；年齡52～69(60.15±5.40)歲；TNM分期Ⅰ期11例，Ⅱ、Ⅲ期各22例。2組性別、年齡、TNM分期等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2治療方法

1.2.1手術方法：2組均行氣管插管全麻。觀察組行腹腔鏡TME+ISR：取截石位，建立人工氣腹，維持壓力在12～14 mmHg；在臍部取1 cm切口為觀察孔，插入腹腔鏡行腹腔探查；將腸系膜下血管分離，裸化血管周圍淋巴結與脂肪，在距腹主動脈2 cm處將其高位離斷，于Toldt間隙鈍銳性結合分離乙狀結腸系膜，依據TME原則，沿盆筋膜臟壁兩層分離疏松結締組織后充分游離末端直腸周圍組織，盆側壁達肌化狀，清楚顯示提肛肌，直達肛門外括約肌環上緣水平。對照組行開腹ISR，取平臥位，自下腹正中線繞臍切口，以超聲刀將乙狀結腸左側腹膜切開，在腎前筋膜淺層將乙狀結腸系膜分離，在血管根部結扎、切斷腸系膜下動靜脈，于腎前筋膜淺層向肛端游離直腸，進至骶前間隙，其他操作同觀察組。2組均在齒狀線周圍括約肌溝并于腫瘤下緣2 cm做肛管切口，行部分肛門括約肌切除術，沿內外括約肌間隙向盆腔方向分離，將肛管口側切緣行水平連續縫合，封閉直腸出口，與之前腹部已完成的操作會合后將遠端結直腸拉出肛門，切除腫瘤上緣8～10 cm腸管，充分游離保證吻合口無明顯張力后進行縫合[7]。

1.2.2術后處理：術后2組均在肛門放置引流管，充分引流并支撐肛管結腸吻合口；若發現吻合口血運不良，則行末端回腸預防性腹壁造口。

1.2.3觀察指標：①圍手術期指標：手術時間、術中出血量、住院時間、淋巴結清掃數目、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間。②胃腸動力恢復指標：術前、術后1個月取空腹靜脈血2 ml，離心分離得血清后采用酶聯免疫吸附試驗測定胃動素、胃泌素水平，并記錄Wexner便秘評分[8]情況：包括排便頻率、排便困難、排便完整性、排便疼痛、排便時間、排便輔助形式、排便識別次數、便秘持續時間，除排便輔助形式計0～2分外，其他項目均計0～4分，滿分0～30分，得分越低則肛門功能恢復越好。③術后6個月肛門功能分級、肛門功能滿意度比較：肛門功能分級采用kirwan分級[9]，Ⅰ級：大便控制良好；Ⅱ級：排氣控制困難；Ⅲ級：偶發糞污；Ⅳ級：經常糞污；Ⅴ級：大便失禁。肛門功能滿意度采用滿意度問卷進行，分為滿意、不滿意，滿意：患者對排便頻率、排便完整性滿意，排便時很少有疼痛，不需要采取輔助形式，且在廁所時間<5 min；不滿意：對排便頻率、排便完整性不滿意，排便有不盡感，或需要采取輔助形式才能排便完全。滿意度=滿意例數/總例數×100%。④術后6個月并發癥發生情況：主要包括切口感染、腸梗阻、吻合口瘺等。⑤術后6個月及1年內生存率。

2 結果

2.1圍術期指標比較 觀察組手術時間、住院時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、術中出血量均短或低于對照組(P<0.05)。2組淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2胃腸動力恢復指標比較 手術前2組血清胃動素、胃泌素水平及Wexner便秘評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月2組血清胃動素、胃泌素水平均下降，且觀察組高于對照組(P<0.01)；Wexner便秘評分均較治療前增加， 且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表1 2組直腸癌圍術期指標比較

注：對照組行開腹經肛門括約肌間切除術，觀察組行腹腔鏡全直腸系膜切除術+經肛門括約肌間切除術

表2 2組直腸癌手術前后胃腸動力恢復指標比較

注：對照組行開腹經肛門括約肌間切除術，觀察組行腹腔鏡全直腸系膜切除術+經肛門括約肌間切除術。與組內治療前比較，aP<0.05。

2.3肛門功能分級比較 治療后6個月觀察組肛門功能分級與對照組比較差異無統計學意義(Z=2.186，P=0.335)。見表3。

表3 2組直腸癌術后肛門功能分級比較[例(%)]

注：對照組行開腹經肛門括約肌間切除術，觀察組行腹腔鏡全直腸系膜切除術+經肛門括約肌間切除術

2.4肛門功能滿意度比較 治療后6個月觀察組肛門功能滿意度為96.36%(53/55)，對照組為94.55%(52/55)；2組比較差異無統計學意義(χ2=0.210，P>0.05)。

2.5術后并發癥發生率比較 術后6個月2組并發癥以切口感染、腸梗阻、吻合口瘺為主，均給予對癥處理后緩解。觀察組術后6個月并發癥發生率低于對照組(χ2=4.950，P=0.046)。見表4。

2.6生存率比較 術后6個月、1年觀察組生存率分別為87.27%(48/55)、81.82%(45/55)，對照組為83.64%(46/55)、76.36%(42/55)，2組比較差異無統計學意義(χ2=0.293、0.495，P>0.05)。

表4 2組直腸癌術后并發癥發生率比較[例(%)]

注：對照組行開腹經肛門括約肌間切除術，觀察組行腹腔鏡全直腸系膜切除術+經肛門括約肌間切除術

3 討論

超低位直腸癌，因癌變組織位于盆腔內，外面包繞腸系膜且與肛門、前列腺、膀胱、輸尿管等相關組織鄰近，常規開腹ISR難度較大，尤其是男性骨盆狹小或肥胖者，腹部操作困難，難以用吻合器完成足夠遠切緣及滿意吻合[10]。既往Miles手術治療超低位直腸癌存在永久性結腸造口等問題，自20世紀90年代美國開展首例腹腔鏡低位直腸前切術以來，腹腔鏡被廣泛應用于結直腸手術中，腹腔鏡TME遵循了手術根治性原則及強調術中無瘤操作，完整地切除腫瘤及其周圍系膜組織，保證切緣陰性，徹底清掃淋巴結[11]。隨著人們對直腸肛門解剖關系和對直腸癌病理改變認識的深入及手術技巧、手術器械不斷發展，保肛手術越來越受到關注[12]。而ISR可在將側方淋巴結徹底清除同時又保留肛提肌、部分肛門括約肌功能，腹腔鏡TME+ISR時在確保根治性前提下，盡可能保留肛門括約肌功能，但目前腹腔鏡TME+ISR治療對超低位直腸癌的腫瘤根治性與肛門功能恢復情況尚缺乏大樣本臨床證據支持[13]。

根據美國癌癥聯合委員會與國際抗癌聯盟的指導原則，對于行腫瘤根治術的超低位直腸癌，術中淋巴結清掃數目不能少于12枚[14]。本研究結果顯示，2組淋巴結清掃數目差異無統計學意義，符合上述超低位直腸癌根治原則，且觀察組周圍術期指標及術中出血量短/低于對照組，與章斐然等[15]的研究結果相近。腹腔鏡TME+ISR治療超低位直腸癌可有效縮短手術時間、住院時間，減少術中出血量，同時促進肛門排氣、腸鳴音恢復，腹腔鏡TME+ISR鏡進行操作，視野范圍廣，利于仔細辨認盆腹腔內解剖結構，繼而找準組織間隙，減輕神經血管損傷，降低出血量；此外明確淋巴結清掃范圍，完成根治性手術，達到與開腹ISR相近的根治性效果[16]。

胃腸激素在調節胃腸道功能中起著重要作用，胃動素對胃運動、胃電運動有明顯促進作用;胃泌素則刺激胃酸分泌，促進胃腸道運動。在圍術期受腸內刺激物、神經性調節影響，胃動素、胃泌素分泌均受抑制[17]。本研究結果顯示，2組術后1個月血清胃動素、胃泌素水平均低于術前，Wexner便秘評分均高于術前，可見兩種術式均能影響患者胃腸動力恢復，使胃腸功能短期下降，但觀察組術后胃動素、胃泌素水平仍高于對照組，Wexner便秘評分低于對照組，提示腹腔鏡TME+ISR對患者術后胃腸功能影響小，與腹腔鏡手術時更好地保護自主神經有關，術中腔鏡對視野有效放大，使術者直視下分離盆筋膜的臟壁層，減少對盆腔神經損傷，較好保護其排便、排尿功能。同時腹腔鏡手術便于將腫瘤切除，經肛門提出，避免其在腫瘤切口或其他處種植[18]。

本研究結果顯示，2組術后6個月肛門功能分級、肛門功能滿意度比較差異無統計學意義，術后6個月、1年2組生存率比較差異也無統計學意義，而觀察組并發癥發生率低于對照組，這與方復等[19]的研究結果相近。因此經腹腔鏡TME+ISR與開腹ISR治療超低位直腸癌均可較好保留患者肛門功能，獲得較佳滿意度，生存率相近；但腹腔鏡TME+ISR可能在減少術后并發癥方面更具優勢，術中對盆筋膜臟壁層間隙準確識別，避免開腹ISR顯露困難、病灶切除盲目性缺點，同時腹腔鏡手術時對腫瘤加壓少，直視下切除腫瘤病灶，確保根治切除，因此術后并發癥較少，預后較好[20]。但本研究隨訪時間較短，樣本量偏小，腹腔鏡TME+ISR對超位結直腸癌的遠期療效可進一步開展大樣本量研究。

綜上所述，與開腹ISR相比，腹腔鏡TME+ISR治療超低位直腸癌可明顯改善其圍術期指標，保肛效果滿意，并發癥少，值得在臨床推廣應用。