多層螺旋CT對膝關節損傷后脛骨平臺隱匿性骨折早期診斷的效果及價值

張軍勝,趙 波

隱匿性骨折好發于不規則骨和解剖結構復雜的區域，多見于面骨、眼眶、脊柱、骨盆、肋骨以及四肢關節區等[1]；膝關節損傷是臨床常見的骨外傷，脛骨平臺作為膝關節重要的負荷結構，膝關節損傷后脛骨平臺骨折并不罕見，占各類骨折的1%～2%[2]。近年來膝關節損傷及脛骨平臺骨折發病率呈逐年升高趨勢。臨床實踐發現，多數脛骨平臺骨折合并副韌帶損傷、半月板及交叉韌帶損傷，表現為關節僵硬、劇烈疼痛、穩定性差等，嚴重者可發生關節畸形[3]，故快速準確診斷脛骨骨折平臺及其分型并制定最佳的治療方案可改善患者預后。多層螺旋CT(MSCT)后處理技術是一種新的影像學技術，其利用螺旋式的容積掃描，不受檢查者體位的影響，在極短時間內即可完成，通過三維及曲面重建技術，可完整清楚地顯示骨折的位置、形態、程度及移位情況，可客觀、立體、清晰、多角度地顯示骨關節的解剖結構和細微損傷[4]。故本研究回顧性分析膝關節損傷后脛骨平臺隱匿性骨折的影像學資料，探析MSCT在早期篩查膝關節損傷后脛骨平臺隱匿性骨折的效果及分型的準確性。現報告如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取陜西省核工業二一五醫院骨科2015年1月—2017年6月收治的膝關節損傷后脛骨平臺骨折85例。納入標準：年齡18～80歲；均符合《臨床骨科學》中隱匿性骨折診斷標準[5]；有明確膝關節損傷史，X線片檢查確定膝關節損傷；高度懷疑脛骨平臺隱匿性骨折；均同意手術并于本院完成；受傷至手術時間≤1周；依從性佳，配合檢查和治療；臨床資料和影像學資料齊全；⑨患者知情并簽署同意書。排除標準：無明確外傷史；合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病；凝血功能障礙；神經功能障礙或者精神異常者；既往有脛骨平臺骨折史；妊娠、哺乳期女性。男58例，女27歲；年齡18～80(46.35±9.48)歲；致傷原因：交通傷31例，運動傷23例，高通墜落傷15例，重物砸傷10例，其他6例；傷后就診時間2～23(11.25±2.65)h；傷后至手術時間1～6(3.25±0.58)d。本研究經醫院倫理委員會審核批準同意。

1.2影像學檢查方法 采用GE Light speed VCT 64排螺旋CT掃描儀。掃描時患者取仰臥位，充分固定患肢。掃描范圍：以膝關節間隙為中心，從股骨下段至脛骨骨折線遠端。掃描參數設定：電壓=120 kV，電流=200 mA，掃描層厚2.0～4.0 mm，重建間距1.0～2.0 mm。掃描完成后將原始容積數據傳至工作站，進行多層面重建(MPR)、表面陰影遮蓋(SSD)、容積再現(VR)等后處理。讀片由至少2名高年資放射科醫師雙盲閱片，達成一致意見則認為存在骨折，同時對脛骨平臺骨折進行Schatzker分型[6](I型：外側平臺單純劈裂骨折，II型：外側平臺劈裂合并外側平臺塌陷骨折，III型：外側平臺單純塌陷骨折，IV型：內側平臺骨折，V型：雙側平臺骨折，VI型：合并干骺端完全斷裂的平臺骨折)。

1.3觀察指標 以手術證實結果為金標準分析MSCT診斷脛骨平臺隱匿性骨折的準確性、漏診率、誤診率，并將其對脛骨平臺隱匿性骨折Schatzker分型和手術結果進行比較，分析MSCT對脛骨平臺隱匿性骨折Schatzker分型的準確性。

2 結果

2.1MSCT對脛骨平臺隱匿性骨折診斷效能 本組經手術證實5例無脛骨平臺隱匿性骨折，MSCT檢出4例，其中3例與手術結果相符，1例為Schatzker I級，MSCT對脛骨平臺隱匿性骨折早期診斷靈敏度為98.75%(79/80)、特異度為60.00%(3/5)，準確率為96.47%(82/85)，漏診率為1.18%(1/85)，誤診率為2.35%(2/85)。見表1。

表1 多層螺旋CT檢查結果與手術證實有無脛骨平臺隱匿性骨折結果比較(例)

2.2MSCT對脛骨平臺隱匿性骨折分型診斷的準確性 MSCT對手術證實的隱匿性脛骨平臺骨折為無、I型、II型、III型、IV型、V型、Ⅵ型，其診斷準確率分別為60.00%(3/5)、87.50%(7/8)、92.86%(13/14)、100.00%(3/3)、100.00%(7/7)、93.55%(29/31)、100.00%(17/17)，總診斷準確率為92.94%(79/85)；其中2例無隱匿脛骨平臺骨折MSCT結果為SchatzkerI型，手術證實1例I型MSCT為無骨折，1例II型MSCT為III型，2例V型MSCT為IV型，誤診率為7.06%(6/85)。見表2。

表2 多層螺旋CT檢查Schatzker分型和手術證實脛骨平臺隱匿性骨折結果比較(例)

3 討論

膝關節解剖結構復雜[7-8]，包括脛骨近端內外側髁骨、股骨遠側內外上髁、前側髕骨；脛骨為下肢主要承重骨，其上側膨大(骨松質為主)，為脛骨平臺；脛骨關節面與長軸不平行，內外側平臺均由輕度凹陷，內側平臺稍大，外側較小，髁間隆突位于中間，僅有較薄骨皮質，無軟骨覆蓋，皮質脆弱，伴骨性突出。膝關節在暴力沖擊后脛骨平臺可出現復雜多樣的骨折損傷類型[9]，內側以整塊骨質劈裂、移位或塌陷為主；外側以中部塌陷、邊緣骨折移位、劈裂為主。脛骨平臺隱匿性骨折患者常會有膝關節疼痛、活動能力受限等癥狀，但癥狀較輕，極易忽視，且因其特殊的解剖結構、縫隙性或微線性骨折無錯位而致X線和常規CT檢查出現陰性[10]，導致漏診，耽誤了最佳的治療時機，引發諸多并發癥，嚴重影響了其身體健康和日常生活。此外，不同脛骨平臺骨折類型手術方案亦有不同，不恰當的術式可能進一步加重脛骨平臺損傷[11]，因此早發現脛骨平臺骨折且準確分型已經成為目前該病研究的重點和熱點。

骨折首選X線片檢查篩查，但由于脛骨平臺骨質結構主要為松質骨，且結構復雜導致影像極易重疊，易造成誤診和漏診[12]。普通CT雖可有效避免影像重疊，但影像多為平面圖，無法體現骨折的立體效果，存在診斷局限性[13]。MSCT采用軸位掃描后重建圖像，能清晰分辨不同組織及其改變，避免影像重疊而掩蓋輕微組織改變的不足，通過調節窗寬、窗外，可清晰顯示組織結構的細微改變；且能進一步縮短掃描時間[14]。MSCT通過軸位掃描和薄層掃描采集三維數據，進行多層面重建，將多個連續薄層斷層圖像構成三維模型，再將模型沿著冠狀面、矢狀面或任意平面甚至曲面斷開形成新的斷層圖像。此外，軸位掃面可避免體位不正的影響，通過MPR的調整能對稱顯示兩側結構，直觀、清晰地反映骨皮質、骨小梁、骨密度的改變[15]。但MPR圖仍屬于二維圖像，不能顯示完整骨折線、骨片全貌，空間立體關系欠佳，不利于骨折定位，而VR重建利用每個層面容積資料中所有體積元，對容積內不同像素施加不同透明度，可透過透明部分觀察其后的結構實現三維立體顯示，空間立體感更強，解剖關系更清晰，有利于骨折的定位，極大程度提高隱匿性骨折的檢出率及準確率[16]。本次研究結果顯示，MSCT對脛骨平臺隱匿性骨折早期診斷準確率為96.47%，此結果和杜霄鵬等[17]報道基本相符。

美國Albuquerque等[18]發現239例脛骨平臺骨折多由車禍或高出墜落所致，36%為高能量骨折類型多伴韌帶損傷，部分還伴骨筋膜室綜合征。脛骨平臺粉碎性骨折常伴嚴重的軟組織損傷，而不恰當手術時機選擇又會造成第二次損傷，是故準確的手術分型對手術方案的制定及執行具有極其重要的作用，是確保手術療效和康復效果的前提和關鍵。自Schatzker等[6]于1979年首次提出將脛骨平臺骨折分為六型，每型代表一種相似的損傷原因及骨折類型；Schatzker分型因可行度及可重復性較其他分型高，成為目前臨床應用最廣泛的分型標準[19]。臨床實踐中發現對于嚴重的脛骨平臺骨折，多會分為AO-C型或Schatzker V或VI型，并將其描述為關節內骨折。Schatzker V型為雙髁骨折，多因膝關節軸向沖擊力所致，伴不同程度干骺端損傷，而關節面損傷較少，但無論是AO分型和Schatzker分型均不可能完全概括脛骨平臺骨折的類型，且對平臺的壓縮及骨折的移位描述欠佳，亦不能描述累計后側平臺的骨折，是故不管依據何種分型均可造成手術方案選擇不確切[20-22]。羅從風等[23]提出將脛骨平臺骨折分為零柱、外側柱、內側柱、雙柱、三柱骨折等類型，對每柱骨折均應堅強固定，有效彌補了Schatzker分型的不足，故術前影像學檢查對制定個性化的手術方案具有極大的價值和意義。本研究結果顯示MSCT對手術證實隱匿性脛骨平臺骨折總體診斷準確率為92.94%，誤診率為7.06%，此結果較劉洋[24]報道CT對脛骨平臺骨折分型正確率為87.10%高，可能和本次選擇病例均為膝關節損傷所致的脛骨平臺骨折、樣本量大小等因素有關，但均提示MSCT對脛骨平臺骨折分型具有較高的準確性。

脛骨平臺隱匿性骨折常伴半月板、韌帶、肌腱等損傷，而MSCT對軟組織結構顯示欠佳，磁共振成像(MRI)MRI對軟組織分辨率較高，可很好顯示軟組織結構。劉軍等[25]報道對脛骨平臺骨折診斷準確率MR為100%，CT為93%，且在半月板、韌帶及關節腔積液等軟性結構MR更優于CT。因本研究選擇病例為隱匿性脛骨平臺骨折，無明顯骨折移位，且無確切的半月板、韌帶、肌腱等損傷，故未行MRI掃描，尚不能明確MRI和MSCT孰優孰劣，有待進一步驗證。

綜述所述，MSCT重建可得到薄層圖像、MPR及VR圖像，多平面、多角度顯示細微病變，明顯提高膝關節損傷后脛骨平臺隱匿性骨折的檢出率，減少誤診、漏診率，全面評估了創傷的程度和范圍，準確分型并指導臨床手術方案制訂。