得寶松局部使用對腰椎開放性手術患者術后早期疼痛及炎癥因子的影響*

代月娥 鄧俊才 胡豇 林濤 李祥奎 (四川省人民醫(yī)院.麻醉科；.骨科 四川 成都6007)

腰椎間盤突出癥(Lumber disc herniation, LDH)是常見的一類腰椎慢性退變性疾病, 由于纖維環(huán)破裂, 自發(fā)或外力作用下形成髓核突出, 造成受累神經(jīng)根不同程度受壓, 出現(xiàn)腰腿麻木疼痛的臨床綜合征[1]。開放性椎板開窗髓核摘除是治療LDH的經(jīng)典術式，遠期療效確切[2]。開放性手術后患者可發(fā)生4%～40%的腰椎手術失敗綜合征(failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)，嚴重影響手術療效，其主要原因是椎板切除部位硬脊膜和神經(jīng)根周圍組織的粘連、纖維化，形成醫(yī)源性椎管狹窄，導致硬膜囊受壓，神經(jīng)受牽拉而引起嚴重的肢體疼痛[3-4]。如何預防或減少開放性手術術后硬脊膜外瘢痕形成，減少硬膜外及神經(jīng)根處瘢痕的粘連，減輕患者術后腰腿痛，對提高手術療效具有重要意義。目前針對FBSS這類患者，國內(nèi)給予加巴噴丁、樂瑞卡等抗癲癇藥物鎮(zhèn)痛、全身激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物對癥治療，部分頑固患者可在C臂下行脊神經(jīng)根或后肢的射頻治療；國外這部分患者行脊髓電刺激術治療[5-6]。因此，預防和減少FBSS這種并發(fā)癥是關鍵。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)在責任神經(jīng)鞘內(nèi)外局部使用少量得寶松能明顯緩解術后腰痛的發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者及家屬均簽署書面同意書。納入標準：①符合單節(jié)段LDH的診斷標準且經(jīng)正規(guī)保守治療3個月效果不佳者；②年齡50～70歲，ASA1～2級，無重大心腦血管病變；③腰痛伴一側下肢放射痛和(或)麻木感；患者癥狀體征與突出節(jié)段相符者；④直腿抬高試驗陽性(+)。排除標準：①拒絕行開放性手術患者；②合并腰椎間管狹窄癥或腰椎畸形、不穩(wěn)患者；③認知功能明顯減退者；④合并嚴重內(nèi)科疾病者，包括高血壓病高危級、3個月內(nèi)有心梗病史、糖尿病控制不理想、重度肝腎功能不全、嚴重肺心病等。在參加此項隨機對照研究的60例患者中，兩組患者在性別比例、年齡、病程、體重、合并癥、術前VAS、椎間盤突出節(jié)段等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較 Table 1 General data

1.2 分組及治療方法 選取我院2016年10月～2017年6月骨科住院患者中明確為單節(jié)段LDH并同意行開放性手術患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組(常規(guī)手術+得寶松治療)和常規(guī)手術組，每組各30例。所有患者均選擇全身麻醉，麻醉完成后患者取俯臥位，C型臂下定位目標椎間盤后常規(guī)消毒鋪巾，沿棘突后正中線做4～7cm 的后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，剝離椎旁肌顯露病變間隙，清除椎板外組織，氣動磨鉆磨除部分椎板并切除部分黃韌帶，視術中情況可切除部分關節(jié)突。顯露并向一側輕微牽拉神經(jīng)根及硬膜囊，暴露并摘除病變的髓核組織。存在側隱窩和神經(jīng)根管狹窄的患者應同時予以解除。術中見神經(jīng)根松弛、硬膜囊壓迫解除后，留置引流管1枚，逐層縫合手術切口，術畢送麻醉恢復室。試驗組在上述手術治療基礎上，沖洗后在責任神經(jīng)根鞘內(nèi)和周圍局部噴灑得寶松混懸液(廠家：上海先靈葆雅制藥有限公司)。具體方法：抽取1ml得寶松混懸液稀釋至3ml，局麻用細長針頭穿刺進入神經(jīng)根鞘內(nèi)，將稀釋的得寶松1ml緩慢注入神經(jīng)根鞘內(nèi)，神經(jīng)根袖稍膨大，藥液不外漏，剩余2ml噴灑在神經(jīng)鞘周圍。兩組患者術后常規(guī)應用抗生素2天，傷口引流量50ml/d時拔除橡皮引流條。術后3～5天可佩戴護腰下地活動，臥床期間進行下肢康復功能鍛煉。l 周后行腰背肌功能鍛煉，術后患者均需佩戴護腰4～6周，3個月后可恢復體力勞動。

1.3 觀察指標 本研究主要觀察兩組患者術前和術后1～7d的疼痛VAS評分、直腿抬高角度、術后首次下床時間及術后12、24、48、72h血液中TNF-α和IL-6含量。疼痛評分采用VAS作為疼痛程度評價指標。0分為無痛，10分為劇烈疼痛。術后首次下床時間定義：手術結束后下床行走距離首次大于100米的時間。固定一名不知分組的主治醫(yī)師進行各項指標的評估和記錄。

1.4 并發(fā)癥及不良反應 記錄兩組患者術中、術后并發(fā)癥，記錄患者高血壓、高血糖、水腫等藥物不良反應。

2 結果

2.1 兩組主要觀察指標比較 兩組在治療后疼痛評分VAS、直腿抬高角度、術后首次下床行走時間均較治療前降低(P<0.05)。試驗組患者術后1～7天VAS較常規(guī)手術組降低明顯(P<0.05)，見表2；試驗組患者術后1～7天直腿抬高角度較常規(guī)手術組升高明顯(P<0.05)，試驗組患者術后首次下床時間較常規(guī)手術組患者提前(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者VAS 評分比較Table 2 The VAS between the two groups

注：與常規(guī)手術組比較，①P<0.05；與治療前比較，②P<0.05

表3 兩組患者直腿抬高角度及術后首次下床行走時間比較Table 3 Compare the clinical effect

注：與常規(guī)手術組比較，①P<0.05；與治療前比較，②P<0.05

2.2 兩組術后血液中TNF-α和IL-6含量比較 試驗組患者術后12、24、48、72h血液中TNF-α和IL-6水平低于常規(guī)手術組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后血液中TNF-α和IL-6含量比較Table 4 Compare the TNF-αand IL-6 between the two groups

注：與常規(guī)手術組比較，①P<0.05

2.3 不良反應 試驗組術后出現(xiàn)7例血糖升高，需要增加胰島素用量，3天后恢復術前胰島素用量。常規(guī)手術組術后出現(xiàn)2例腰痛明顯患者，其中1例給予激素、加巴噴丁、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后緩解，1例行C臂引導行腰椎脊神經(jīng)后支射頻及神經(jīng)阻滯治療。

3 討論

開放性后路椎板開窗髓核摘除手術是治療LDH的經(jīng)典術式[7]，雖然取得了良好的臨床療效，但術后患者可能出現(xiàn)硬膜囊及神經(jīng)根粘連、椎間隙降低、腰椎不穩(wěn)引起FBSS等并發(fā)癥,影響手術療效[8]。雖然目前腰椎椎間孔鏡等微創(chuàng)手術發(fā)展迅速，但其適應證有限及L5-S1安置工作套管的難度增加，對于脫出型和游離型、巨大型突出患者需慎用[9-10]。因此開放性手術在骨科手術中仍然占主導地位。臨床統(tǒng)計研究顯示有30%～70%的患者術后出現(xiàn)殘留性腰痛，而其中有15%會發(fā)生FBSS。本研究發(fā)現(xiàn)，在責任神經(jīng)鞘內(nèi)外局部使用少量得寶松可大大緩解患者術后早期腰痛，直腿抬高角度增加，提早術后首次下床行走，血液中炎癥因子降低，有利于患者的早期恢復。

大量研究表明，腰椎椎間盤脫出后存在繼發(fā)的脊神經(jīng)根炎性損傷，椎間盤脫出髓核內(nèi)的許多物質(zhì)( 如乳酸、糖蛋白、IgG、基質(zhì)溶素等) 和來源于脊神經(jīng)根周圍組織所釋放的物質(zhì)( 如緩激肽、血清素、組織胺、前列腺素、白三烯等) 均具有強烈的刺激炎癥反應的作用[11]。因此，減輕神經(jīng)卡壓、降低神經(jīng)炎癥反應、保護脊神經(jīng)根的藥物也逐漸被眾多學者研究和應用[12-14]。得寶松是復方制劑的倍他米松注射液，每支含起效迅速的二丙酸倍他米松和長效的倍他米松磷酸酯二鈉；其起效迅速，又能維持長時間強力的抗炎作用，在急性期能控制受損后細胞內(nèi)兒茶酚胺的代謝與積聚，減輕水腫; 抑制免疫反應，阻止炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放; 降低脊神經(jīng)根對炎性介質(zhì)的敏感性，對手術中神經(jīng)根牽拉、手術后雖神經(jīng)壓迫解除但仍然存在的炎癥引起的脊神經(jīng)根炎有長遠療效[15]。因此，本研究試驗組采用在神經(jīng)根鞘內(nèi)和鞘外神經(jīng)根周圍均使用少量得寶松，期望能更全面地消除脊神經(jīng)根炎癥。本研究也說明局部使用得寶松能顯著改善患者術后早期疼痛，恢復肢體活動范圍及更早的恢復日常生活，早期臨床療效滿意。

研究表明，術后12h是炎性因子級聯(lián)反應的高峰[16]。因此，本研究以術后12h為研究時間點，在術后12～72h抽取血液標本比較兩組患者炎性因子表達的差異，明確局部使用得寶松是否會降低炎癥反應。TNF-α和IL-6是在手術或創(chuàng)傷早期到達最早,而且是最敏感的組織損傷標志，升高水平與組織損傷的程度密切相關。IL-6通過刺激B淋巴細胞,產(chǎn)生抗體,參與全身炎性反應。在手術患者中,IL-6水平高低與術后疼痛刺激、術中手術創(chuàng)傷打擊密切相關[17]。本研究結果提示，局部使用得寶松在局部減輕炎癥反應的同時，全身炎癥反應也會得到控制。這也驗證了局部使用得寶松更利于患者早期的恢復[18-19]。兩組不良反應經(jīng)相應治療后好轉(zhuǎn)。但本研究未對兩組患者進行中長期療效隨訪，這也是本研究不足之處。

4 結論

在行開放性手術的腰椎間盤突出癥患者，神經(jīng)鞘內(nèi)外局部使用得寶松能顯著減輕術后早期疼痛，降低局部和全身炎癥反應，恢復肢體活動范圍及更早的恢復日常生活，不良反應少，臨床上可推廣使用。