超聲心動圖對結締組織病合并肺高壓的回顧性分析

寧紅霞，白 洋，楊 軍

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，遼寧 沈陽 110001）

結締組織?。–onnective tissue disease，CTD）是以多個器官和系統(tǒng)慢性炎癥性改變?yōu)榛A的自身免疫性疾病，對心肌和肺間質均有不同程度的損害，其中肺高壓（Pulmonary hypertention，PH）是 CTD 的嚴重并發(fā)癥之一，也是影響CTD患者預后的重要因素，因此，盡早診斷CTD合并PH（CTD-PH）的患者十分重要。PH診斷的金標準為右心導管（Right heart catheterization，RHC），但RHC因其測量復雜和具有創(chuàng)傷性，不能作為臨床篩查工具使用，超聲心動圖簡便、無創(chuàng)和可重復性高，為臨床篩查PH的首選檢查方法。除評估肺動脈壓力信息之外，超聲心動圖可以提供CTD患者的心臟結構信息。我們的研究以超聲心動圖為手段，回顧性分析CTD-PH的發(fā)病率及超聲表現(xiàn)，結合患者臨床數(shù)據(jù)，評價超聲心動圖在CTD-PH診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年6月—2016年12月于我院風濕免疫科住院的1729例CTD患者（排除風濕性心臟病、先天性心臟病、心臟手術術后患者）的超聲心動圖檢查資料及臨床資料，患者平均年齡（51±15）歲，女性占 89.5%（1547/1729）。 所有患者臨床均診斷為CTD，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）575 人， 系統(tǒng)性硬化（Systemic sclerosis，SSc）76 人，皮肌炎（Dermatomyositis，DM）92 人， 干燥綜合征 （Sjogren syndrome，SS）397人，混合性結締組織病 （Mixed connective tissue disease，MCTD）39 人， 類風濕關節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）550人。根據(jù)美國超聲心動圖學會（ASE）推薦的方法間接估測肺動脈收縮壓（Systolic pulmonary artery pressure，sPAP），sPAP＝4TRV2+RAP，其中TRV代表三尖瓣返流峰速（圖1a），RAP代表右房壓力，由下腔靜脈內(nèi)徑及隨呼吸變化率評估，sPSP≥36 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）為 PH 患者[1]。 共篩選出患者138人，按sPAP程度分為Ⅰ組（sPAP＜50 mmHg）、Ⅱ組（PAP 為 50 mmHg～＜70 mmHg）、Ⅲ組 （sPAP≥70 mmHg）。同時隨機納入CTD不合并PH的患者40例，對該178例患者的超聲心動圖資料及臨床資料進行總結分析。

1.2 研究方法

臨床資料的分析方法為查閱HIS系統(tǒng)中患者的一般資料、癥狀體征、實驗室檢查數(shù)據(jù)及出院診斷，包括高血壓、糖尿病史，是否伴發(fā)雷諾現(xiàn)象，肺CT有無肺間質改變，不同程度PH患者血小板（PLT）、C反應蛋白（CRP）及血尿酸水平。心臟超聲數(shù)據(jù)的獲得通過回顧工作站中患者的超聲圖像及檢查報告，于胸骨旁左室長軸切面獲得左房前后徑（LAD）、左室前后徑（LVD1）、室間隔厚度（IVS）及左室后壁厚度（LVPW）；大動脈短軸切面獲得肺動脈內(nèi)徑 （PAD）；心尖四腔心切面獲得右房上下徑（RAD1）、 右房左右徑 （RAD2）、 右室基底段橫徑（RVD1）、 右室中間段橫徑 （RVD2）、 右室長徑（RVD3）及RAD1與左室基底段橫徑（LVD2）的比值（RVD1/LVD2）；劍下切面觀察下腔靜脈內(nèi)徑及隨呼吸變化率；記錄患者左室射血分數(shù)（LVEF）；觀察各瓣膜有無病變及返流程度，有無心包積液。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差（±s）表示；不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)及四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示。非正態(tài)計量資料采用Kruskal-Wallis H檢驗比較不同級別PH的參數(shù)差異，兩兩比較采用Mann Whiteney U檢驗；正態(tài)計量資料采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用行×列表χ2檢驗。采用Spearman等級相關系數(shù)檢驗PAD、RAD1、RAD2、RVD1、RVD2、RVD3 及 RVD1/LVD2與PH程度的相關性。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CTD-PH的發(fā)病率研究

1729例CTD患者中PH發(fā)病率為8.0%（138/1729），單個疾病的PH發(fā)病率分析，分別為MCTD 30.8% （12/39）、SSc 10.5% （8/76）、SLE 8.5% （50/575）、DM 7.6%（7/92）、SS 6.5%（26/397）、RA 6.4%（35/550）。

2.2 對照組及CTD合并PH組患者的臨床資料分布

共納入 178 例患者，平均年齡（53±16）歲，女性占94.4%（168/178）。PH Ⅲ組患者年齡較前3組小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；隨著PH程度的加重，肺間質纖維化、雷諾現(xiàn)象及高尿酸血癥的發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。臨床資料分布見表1。

2.3 CTD合并不同程度PH的超聲表現(xiàn)

2.3.1 常規(guī)超聲心動圖測值分布

對照組與不同程度PH患者的超聲心動圖參數(shù)分布見表2。

PAD、RAD1、RAD2、RVD1、RVD2、RVD3 及 RVD1/LVD2各組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），隨著PH程度加重逐漸增加。PHⅠ、Ⅱ組LAD較對照組增加，PHⅢ組較PHⅡ組LAD減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PH Ⅰ組LVD1較對照組增加（圖1b），PH Ⅲ組同其余 3組比較 LVD1均減小 （圖1c），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PH Ⅱ組 LVEF 較其余各組減低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨著肺動脈壓力增高，下腔靜脈內(nèi)徑增寬比例及隨呼吸變化幅度小于50%的比例增加。各組之間心包積液分布差異接近統(tǒng)計學意義（P＝0.053）。

圖1 a 連續(xù)多普勒測得三尖瓣返流頻譜。 圖1b PHⅠ組患者左心增大。 圖1c PHⅢ組患者右心增大，左心縮小。Figure 1a.The tricuspid regurgitation spectrum acquired by continuous-wave Doppler examination. Figure 1b.The left heart enlarged in pulmonary hypertention groupⅠ.Figure 1c.The right heart enlarged and the left heart reduced in pulmonary hypertention groupⅢ.

PAD、RAD1、RAD2、RVD1、RVD2、RVD3 及 RVD1/LVD2 與 PH 程度均呈正相關，分別為（r＝0.431，P＜0.001）、（r＝0.622，P＜0.001）、（r＝0.575，P＜0.001）、（r＝0.623，P＜0.001）、 （r＝0.588，P＜0.001）、 （r＝0.369，P＜0.001）、（r＝0.493，P＜0.001）。

178例患者，合并心包積液47例，占26.4%；93.6%（44/47）合并少量心包積液，6.4%（3/47）合并中-大量心包積液。不同亞組合并心包積液為：MCTD 50.0%（7/14）、SLE 33.3%（21/63）、SSc 33.3%（4/12）。

2.3.2 各瓣膜病變情況分布

對照組及不同程度PH組各瓣膜病變及返流情況分布見表3，其中PHⅠ組1例患者合并二尖瓣增厚樣病變，1例患者合并主動脈瓣增厚樣病變。

3 討論

3.1 對CTD-PH發(fā)病率的討論

不同CTD伴發(fā)PH的發(fā)生率不同，國外SSc最常見，發(fā)病率約為7.5%～12%[2]，本組病例為10.5%，因為中國SLE發(fā)病率顯著高于SSc，SLE患者伴發(fā)PH的絕對數(shù)量最多，中國人SLE相關PH發(fā)病率為2.8%～23.3%[3]，而MCTD患者的PH發(fā)病率最高，因此，對于MCTD患者應早期進行PH篩查。PH可以出現(xiàn)在任何年齡段的CTD患者身上，女性多見，本組研究中PHⅢ組患者年齡小于其余3組，差異有統(tǒng)計學意義，因此，臨床醫(yī)生對待早期發(fā)現(xiàn)的年輕PH患者時應采取更積極的治療方法，防止病情進一步惡化，以改善患者預后。

表1 對照組與不同程度PH組臨床資料分布

表2 對照組與不同程度PH患者常規(guī)超聲心動圖參數(shù)分布

表3 對照組與不同程度PH組各瓣膜病變及返流情況分布

3.2 對CTD-PH心腔超聲改變的討論

RHC作為PH診斷的金標準，因創(chuàng)傷性大，不易被患者接受，目前臨床常用的篩查手段是超聲心動圖。超聲心動圖除了估測CTD患者的肺動脈收縮壓，還可以評估患者的心臟結構和功能改變。本研究中，PAD、RAD1、RAD2、RVD1、RVD2、RVD3 及 RVD1/LVD2與PH程度呈顯著正相關，表明上述結構可以較為敏感的反映PH患者心臟結構和大血管的變化，為臨床評價PH嚴重程度提供依據(jù)。PHⅢ組患者右心增大，LVD1與前3組比較明顯減小，RVD1/LVD2明顯增大，考慮肺動脈壓力升高導致右心后負荷增大，右室壁較薄，對壓力負荷增大的代償能力較弱，因此右室容積增大，收縮功能受損，逐漸出現(xiàn)右心衰竭。左、右心室通過室間隔和心包相互聯(lián)系[4]，兩者結構和功能相互作用和影響，慢性的右室壓力負荷過重可以導致室間隔偏向左室側并出現(xiàn)運動異常[5]，導致左室容量相應減小，因此，RVD1/LVD2增加可以明確提示肺動脈壓力顯著增加。CTD相關PH多數(shù)歸屬于肺動脈高壓（Pulmonary arterial hypertention，PAH），是因為循環(huán)免疫復合物及炎性因子沉積、原位血栓形成等造成肺血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞增生，致使管腔狹窄，或者肺間質病變引起血管床減少，最終導致肺循環(huán)阻力升高。本研究中，同對照組相比，PH Ⅰ、Ⅱ組除右心增大改變外，存在LAD及LVD1增大等左心負荷增加的超聲改變，考慮該變化是由于CTD疾病本身累及心臟所致。CTD累及心臟有多種表現(xiàn)，包括聯(lián)合瓣膜改變，左房、左室腔增大，左、右室心肌纖維化及左室收縮、舒張功能的減低。左心功能異?；虬昴げ∽儠е伦蠓繅毫υ龈撸瑝毫νㄟ^肺靜脈反向傳遞導致肺動脈壓力增加，從而發(fā)生左心相關性PH。單純使用超聲心動圖通過三尖瓣反流估測肺動脈壓力升高，不能區(qū)分CTD中發(fā)生PH的原因，PHⅠ、Ⅱ組中左心的改變提示在這部分患者中可能存在左心疾病導致肺動脈壓力升高的可能。不同來源的PH患者在治療方面有所差異[6]，因此明確PH產(chǎn)生的原因對患者治療及預后有重要意義。超聲心動圖通過對肺動脈壓力的評估結合心臟結構的改變，對PH病因的區(qū)分有一定的提示作用。

3.3 對CTD-PH合并其他心臟改變的討論

CTD患者心臟受累常包括心包積液、房室傳導阻滯、瓣膜損害、心肌缺血、心肌纖維化和肥大等，不同疾病合并心臟改變的發(fā)生率不同。本研究中CTD合并心包積液的超聲檢出率為26.4%，多為少量，中-大量者少見。心包積液是CTD炎癥活動期的表現(xiàn)，在PH患者中可能是炎癥作用和右心功能減低的共同結果。心臟瓣膜病變的超聲檢出率較高，文獻報道，CTD患者以二尖瓣增厚、狹窄、關閉不全多見[7]，經(jīng)胸超聲發(fā)現(xiàn)約25%的SLE患者瓣膜受損[8]，15.2%的RA患者瓣膜受損[9]。而本研究中僅1例患者檢出二尖瓣贅生物，主要受累的為三尖瓣，并且PH程度越高，三尖瓣受累幾率越高，與文獻報道有所差異，考慮原因為納入分析的患者為PH患者，PH導致右心增大、功能減低的同時，三尖瓣環(huán)擴張，瓣葉受腱索牽拉，活動幅度減低，對合不良，產(chǎn)生瓣膜反流。本組研究中其次容易受累的為二尖瓣，二尖瓣病變在PHⅡ組患者中發(fā)生的幾率極高，表現(xiàn)為瓣葉的增厚、鈣化及反流，考慮病變與CTD的免疫和炎癥過程導致二尖瓣瓣膜纖維化、水腫、增厚等有關。主動脈瓣受累的幾率小于二尖瓣。心肌缺血和心肌纖維化在超聲上不易被發(fā)現(xiàn)，但心肌間質炎性細胞的浸潤所導致的心肌纖維病變，在超聲上可以表現(xiàn)為心肌肥厚、回聲增強，本研究中各組患者的IVS和LVPW無顯著差異，可能是因為納入的對照組也是CTD患者，沒有同健康人做對比導致。文獻報道，嚴重的CTD心肌受累可以發(fā)展為擴張性心肌病或充血性心力衰竭[10]，本研究中PH Ⅱ組LVEF顯著低于其余3組，考慮是因為PHⅡ組有3名患者出現(xiàn)明顯的心力衰竭所致。二尖瓣病變和心肌病變均有繼發(fā)PH的可能，因此，在PH程度較輕而左心腔及心肌均有受累的患者中有進一步對導致PH的原因進行鑒別的必要性，而結合超聲心動圖對瓣膜、心腔及心肌的評估會為鑒別提供一定依據(jù)。

3.4 對CTD-PH危險因素的討論

本研究發(fā)現(xiàn)，CTD-PH患者中雷諾現(xiàn)象、肺纖維化和高尿酸血癥的發(fā)生率大于不伴PH患者。雷諾現(xiàn)象是系統(tǒng)性血管反應的一種，肺動脈高壓是肺血管反復痙攣進而導致肺血管阻力升高的一種 “肺雷諾現(xiàn)象”。本研究中PHⅢ組患者50%以上都會合并雷諾現(xiàn)象，并且隨著肺動脈壓力的升高，雷諾現(xiàn)象的發(fā)生率明顯升高。肺高分辨率CT提示近一半的PH患者都出現(xiàn)肺間質的改變，其發(fā)病機制尚不明確，可能與循環(huán)免疫復合物沉積相關，有報道稱出現(xiàn)肺間質纖維化的患者更容易合并PH[11]，本研究中PH組肺間質纖維化的發(fā)生率高于對照組。既往研究指出高尿酸血癥和嚴重的PH密切相關，合并高尿酸血癥的PH患者預后欠佳[12]，本研究發(fā)現(xiàn)，CTD患者隨著PH程度的加重，高尿酸血癥的發(fā)病率逐漸增加，與報道相符合。機制可能為組織缺血、缺氧導致尿酸過度生成，尿酸又促進血管收縮，導致血管重構[13]。因此，當患者合并雷諾現(xiàn)象、肺間質改變或尿酸過多時，要進行PH的篩查，以達到早期診斷的目的。

綜上所述，患有不同CTD的患者合并PH的發(fā)病率不同，超聲心動圖是CTD患者PH篩查的重要工具，CTD患者肺動脈壓力升高有多種可能原因，超聲心動圖在診斷肺動脈壓力升高的同時，通過心臟結構和功能的改變，對產(chǎn)生PH的原因有一定的鑒別作用。由于本研究為回顧性分析，患者臨床數(shù)據(jù)不夠完整，可能影響研究的準確性，我們將進一步對此進行前瞻性研究。