原發性低顱壓綜合征的臨床及MRI定量分析

吳立業，劉 軍

（中南大學湘雅二醫院放射科，湖南 長沙 410011）

原發性低顱壓綜合征也稱自發性低顱壓綜合征（Spontaneous intracranial hypotension，SIH），由德國神經科醫生Schaltenbrand于1938年首先提出，是指由不明原因引起的側臥位腰椎穿刺腦脊液壓力（即顱壓）低于 60 mmH2O（1 mmH2O≈0.0098 kPa），以體位相關性頭痛為主要表現[1-3]。該病病因至今不明確，多認為與腦脊液容量減少及腦脊液漏有關。在臨床上易與蛛網膜下腔出血、腦膜炎等其它原因引起的頭痛相混淆，正確認識該病能降低其誤診率。本文搜集經我院臨床證實的24例SIH患者的資料，對其臨床及MRI表現特點進行分析，并與腦脊液壓力進行相關性分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年12月—2016年12月臨床確診的24例SIH患者的資料，其中男14例，女10例，平均年齡（45±4.2）歲。臨床入組標準：①年齡為18～55歲；②均有體位性頭痛癥狀；③側臥位腰穿腦脊液壓力為0～60 mmH2O。影像入組標準：①均行顱腦MRI平掃及增強常規序列掃描；②無明顯運動偽影；③顱腦MRI檢查排除腦萎縮、腦炎、腫瘤等腦實質內器質性疾病。

1.2 MR設備與成像參數

所有病例治療前均行頭部MRI平掃及增強掃描，其中5例加掃MRV。磁共振掃描設備采用Siemens Novus 1.5T超導型磁共振掃描儀，選取8通道標準頭線圈。掃描序列包括矢狀位T1WI（TE 7.6～8.6 ms，TR 455～2100 ms） 及橫斷位 T2WI（TE 90～96 ms，TR 3700～6000 ms）、T1WI（TE 7.6～8.8 ms，TR 420～6100ms）、FLAIR（TE 795～110ms，TR 8500～9000ms）、磁共振擴散加權成像（DWI）（TE 76～85ms，TR 3100～6400ms）。增強掃描：經肘靜脈團注磁共振造影劑釓噴酸葡銨（Gd-DTPA），劑量為0.1 mmol/kg，行橫軸位、矢狀位和冠狀位T1WI掃描。其中5例行斜矢狀位 2D-TOF（TR 20～30 ms，TE 3.5 ms，翻轉角 20°）掃描。

1.3 圖像采集、評判及數據測量

MRI圖像由2名具有10年MRI臨床診斷經驗的副主任醫師分別閱讀，分析測量硬腦膜厚度、腦垂體高度、第三腦室寬度、中央溝寬度、乳頭體腦橋間距及上矢狀竇的寬度，根據Shah等[4-5]研究，以正中矢狀面為測量基準面，乳頭體橋腦距離定義為乳頭體下緣與橋腦上緣之間的距離，由上述2名醫師在正中矢狀位上分別測量乳頭體橋腦距離和垂體高度，在側裂池平面測量雙側顳部硬腦膜厚度取平均值，在第三腦室水平軸位測量第三腦室寬度，在中央溝水平軸位測量中央溝寬度，在T2WI軸位圖像上測量竇匯寬度，將測量結果取兩者的平均值（取小數點后一位數）用于統計學分析。

1.4 統計學分析

采用Excel軟件（2010版）錄入數據，SPSS軟件（17.0版）進行統計學分析，統計學方法采用相關分析，相關系數的假設檢驗P＜0.05為線性相關關系具有統計學意義。

2 結果

24例患者均有體位性頭痛癥狀，以站立位明顯，臥位癥狀減輕或緩解，10例伴有頭暈、惡心、嘔吐，4例伴有復視，2例伴頸肩痛，2例出現記憶力減退。20例無明顯誘因，4例發病前有上呼吸道感染病史。所有患者側臥位腰穿腦脊液壓力為0～60mmH2O（（27±18） mmH2O）；腦脊液常規及生化：2 例腰穿未見腦脊液流出，腦脊液壓力為0 mmH2O，2例腰穿腦脊液流出量過少未行腦脊液生化檢查；13例腦脊液蛋白含量、細胞總數和白細胞數輕度增高，其余各項指標均未見明顯異常。24例患者MRI掃描均顯示硬腦膜對稱性增厚（本組硬腦膜厚度為（3.5±1.2）mm），呈等T1長T2信號（圖1a），增強掃描呈均勻對稱性、連續線狀明顯強化，幕下、幕上硬膜均受累，軟腦膜無受累，腦實質內無異常強化灶（圖1b）。所有病例均有不同程度腦下垂，表現為乳頭體腦橋間距縮小（本組乳頭體腦橋間距為（4.4±0.6） mm）、腦橋前后徑增大、橋前池及鞍上池變窄等（圖1c），腦室（本組第三腦室寬度為（4.2±1.4） mm）、腦溝（本組中央溝寬度為（2.6±1.0）mm）不同程度變窄，腦垂體增大（本組腦垂體高度為（7.7±1.6）mm）。 10例出現硬膜下積液或積血，均位于大腦凸面，表現為長或短T1長T2信號，T2-FLAIR上呈稍高或低信號（圖2）。靜脈竇（本組竇匯寬度為（9.5±1.2）mm）和腦靜脈擴張8 例（圖 3a～3b）。

圖1 a～1c 女，52歲，直立性頭痛20 d，腰穿壓力0 mmH2O。圖1a：軸位T2WI示硬腦膜對稱性增厚（白箭），呈長T2信號；圖1b：冠狀位增強掃描硬腦膜呈均勻對稱性、連續線狀明顯強化，幕下、幕上硬膜均受累（白箭），軟腦膜無受累，腦實質內無異常強化灶；圖1c：矢狀位T1WI示乳頭體腦橋間距縮小（白箭）、腦橋前后徑增大、橋前池及鞍上池變窄。 圖2 女，46歲，直立性頭痛伴嘔吐18 d，腰穿壓力20 mmH2O。冠狀位T2-FLAIR示雙側大腦凸面淺弧形稍高信號，硬膜下積血（白箭）。Figure 1a～1c. Female,52 years old,orthostatic headache 20 days,lumbar puncture pressure 0 mmH2O.Figure 1a:Axial T2WI shows symmetric thickening of dura(white arrow),and long T2signal;Figure 1b:Coronal enhanced T1WI shows symmetrical and continuous linear enhancement of the dura,supratentorial and infratentorial dura involvement(white arrow),piamater no involvement,no abnormal foci in brain parenchyma;Figure 1c:Sagittal T1WI demonstrate the narrowing of the space between the mammillary body and pons(white arrow),enlargement of the anterior and posterior diameter of the pons,and the narrowing of the anterior pontine and the suprasellar pool. Figure 2. Female,46 years old,orthostatic headache with vomiting 18 days,lumbar puncture pressure 20 mmH2O.Coronal T2-FLAIR shows bilateral brain convex shallow arc slightly high signal subdural hemorrhage(white arrow).

硬腦膜厚度、腦垂體高度與腦脊液壓力呈負相關（r2值為 0.820、0.603；P＜0.05；圖 4，5），第三腦室橫徑、乳頭體腦橋間距、中央溝寬度與腦脊液壓力呈正相關（r2值為 0.230、0.346、0.420；P＜0.05；圖 6～8），竇匯寬度與腦脊液壓力無顯著線性關系（P＞0.05）。

3 討論

3.1 SIH的病因、臨床表現及機制

圖3 a，3b 男，35歲，直立性頭痛伴嘔吐2 d，腰穿壓力0 mmH2O。圖3a：矢狀位增強掃描示腦靜脈竇擴張（白箭）；圖3b：MRV示靜脈竇和腦靜脈均擴張。Figure 3a,3b. Male,35 years old,orthostatic headache with vomiting for two days,lumbar puncture pressure 0 mmH2O.Figure 3a:Sagittal enhanced T1WI shows cerebral venous sinus expansion(white arrow);Figure 3b:MRV shows venous sinus and cerebral veins expansion.

圖4 硬腦膜厚度與腦脊液壓力呈負相關。Figure 4. The thickness of the dura mater is negatively correlated with cerebrospinal fluid pressure.

圖5 腦垂體高度與腦脊液壓力呈負相關。Figure 5. Pituitary height is negatively correlated with cerebrospinal fluid pressure.

圖6 第三腦室橫徑與腦脊液壓力呈正相關。Figure 6. The third ventricle diameter is positively correlated with cerebrospinal fluid pressure.

圖7 乳頭體腦橋間距與腦脊液壓力呈正相關。Figure 7. Mammillary body pons spacing is positively correlated with cerebrospinal fluid pressure.

圖8 中央溝寬度與腦脊液壓力呈正相關。Figure 8. Central sulcus width is positively correlated with cerebrospinal fluid pressure.

SIH病因目前尚未明確，可能與腦外傷、腰椎蛛網膜下腔穿刺、腦室或蛛網膜下腔引流、尿毒癥、脫水等有關。有學者[6-7]認為，與病毒感染使得脈絡叢功能障礙、分泌腦脊液減少有關，本組病例中4例發病前有上呼吸道感染史，亦支持此觀點。目前認為腦脊液容量減少在SIH的病理生理改變中起重要作用，根據Monro-Kellie定律，顱內腔容積是恒定值，顱內容物（腦組織、腦脊液及腦血流量）的總和保持恒定不變[8]。SIH特征性臨床表現為體位性頭痛，對腦脊液壓力降低所致頭痛有多種的假說解釋[9]。首先腦脊液減少導致其水墊緩沖作用降低，直立時因腦組織自身重力作用而下沉造成“腦下垂”，顱內及腦膜等對疼痛敏感的結構受牽拉引起頭痛；另一重要因素為腦脊液容量減少后，對痛覺敏感的顱內靜脈結構代償擴張。除此之外，該病常伴有頸項強直、惡心、嘔吐等腦膜刺激征，如伴頸內動脈系統血管痙攣者可出現偏身無力、麻木，伴椎基底動脈系統血管痙攣者可出現眩暈，如果單側或雙側第Ⅲ、Ⅵ對腦神經壓迫或牽拉則可出現復視，頭暈、耳鳴及聽力改變與第Ⅷ對腦神經受累、內耳淋巴壓力減低有關，尿崩與垂體柄移位、垂體后葉功能障礙有關，腦移位壓迫神經根可引起頸部強直[10]。本組病例中臨床癥狀出現的前三位依次是體位性頭痛、腦膜刺激征和復視，其中體位性頭痛的出現幾率為100%，與文獻報道基本相符，可認為是SIH的特征性臨床表現。本組病例側臥位腰部蛛網膜下穿刺腦脊液壓力均小于60 mmH2O，其中4例腦脊液壓力過低未能測出，故視為0 mmH2O，13例腦脊液蛋白含量、細胞總數和白細胞數輕度增高，可能與硬膜下血腫有關。

3.2 SIH的MR表現

平掃：由于腦脊液容量減少，腦脊液水墊作用減弱或消失，腦組織尤其是中線部位腦組織向下移位，稱下垂腦[11]，下垂腦是SIH磁共振平掃的主要表現，表現為中腦向下移位、橋前池及鞍上池變窄、乳頭體腦橋間距變窄、小腦扁桃體向下移位等，下垂腦征象對發現該病具有重要的作用，腦下垂的多種表現中，筆者認為乳頭體腦橋間距變窄相對于其它征象表現更為明顯（圖1c），Shah等[4]研究報道SIH組患者乳頭體橋腦距離為（4.4±1.8）mm，而正常對照組為（7.0±1.3）mm，本組病例中乳頭體腦橋間距均小于5.5 mm，低于診斷閾值，與以往文獻報道結果一致。MR平掃還可表現的異常征象有腦室及腦溝變窄、硬膜下積液、垂體增大等。由于腦脊液容量減少，腦室容積也相對減小。如跨越硬膜下間隙的皮層靜脈破裂則可導致硬膜下出血。在Brightbill等[12]研究中，在缺乏腦膜強化的地方，見不到積液，僅在當硬腦膜擴張不足以維持顱內容量時，才發生硬膜下積液。垂體增大可能與垂體水腫或淤血有關。MR增強掃描硬腦膜異常強化是SIH的特征性表現，在本組所有患者中均出現，表現為顱內幕上及幕下雙側硬腦膜對稱、彌漫、光滑明顯異常強化，主要在雙側顳、額部，不伴有結節狀強化病灶。正常硬腦膜在增強檢查中可出現強化，但通常僅出現于腦表面特別是沿大腦鐮及小腦幕形成不連續光滑線性強化，強化的范圍小于整個腦表面的50%，且連續3 cm以上的硬腦膜強化極為少見[13]。MRV另一個異常征象為靜脈竇擴張，腦血容量的代償增加使得靜脈竇彌漫或局限擴張。以往有學者[14]認為影像學改變的嚴重性并不與顱內壓降低程度一致。本組結果分析，硬腦膜厚度、腦垂體高度與腦脊液壓力呈負相關（P＜0.05），第三腦室橫徑、中央溝寬度、乳頭體腦橋間距與腦脊液壓力呈正相關 （P＜0.05）， 竇匯寬度與腦脊液壓力無關 （P＞0.05），硬腦膜厚度、腦垂體高度、第三腦室橫徑、中央溝寬度、乳頭體腦橋間距與腦脊液壓力的相關性可以用Monro-Kellie定律解釋，腦組織、腦血流量及腦脊液體積之和相對穩定，顱壓越低時，腦脊液容量減少越嚴重，從而導致上述影像改變也越顯著。而本研究顯示竇匯寬度與腦脊液壓力無顯著相關性（P＞0.05），可能與研究樣本量較少有關，其準確性有待于大樣本量雙盲法論證。本組病例治療后未復查MRI檢查，故MRI定量指標對SIH療效的評估有待于以后進一步探討。

3.3 鑒別診斷

鑒別診斷包括肥厚性硬腦膜炎、硬腦膜轉移癌、腦膜炎等。肥厚性硬腦膜炎頭痛多與體位無關，硬腦膜異常強化沿顱底或顱頂的顱板分布，腦脊液壓力正常或偏高。硬腦膜轉移癌常出現硬腦膜結節狀異常強化，軟腦膜多受累，多數有原發腫瘤病史。腦膜炎可出現于硬腦膜及軟腦膜，臨床具有感染癥狀，腰穿腦脊液檢查有助于鑒別。

總之，SIH好發于中年人，臨床上特征性表現為直立體位頭痛，再結合其MRI特征診斷并不困難。本研究顯示：硬腦膜厚度、腦垂體高度、第三腦室橫徑、中央溝寬度、乳頭體腦橋間距的改變與腦脊液壓力均具有相關性。所以筆者認為硬腦膜增厚、垂體增大、腦室及腦溝變窄、腦下垂程度在SIH患者臨床治療中可作為客觀的評價指標。