滋腎健脾化瘀片聯合激光治療對DME患者黃斑區視網膜厚度及血清NOS、VEGF、IL-6的影響

陽艷，王燕，俞曉藝，廉麗華

糖尿病性黃斑水腫 （diabetic macular edema，DME）是一種常見的視網膜疾病，其機制比較復雜尚未完全闡明，可能涉及多種細胞分子參與，其治療方法也在不斷探索中。為了進一步闡明DME的發病機制，尋求有效的治療方案，我們設計了這種既有中醫特色，又有現代醫學水平的中西醫結合防治DME方案，旨在降低DME致盲率、提高患者生存質量，同時為DME的中西醫結合治療提供創新性思路和理論依據。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2011年12月至2013年11月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院就診的糖尿病性黃斑水腫患者42例（42眼），隨機分為兩組。激光組（單純視網膜激光光凝治療）21例21眼，其中男11例(52.4%)，女10例(47.6%)；年齡:30～67歲；糖尿病病程最長23年，最短1個月。聯合組（滋腎健脾化瘀片聯合視網膜激光光凝組）21例 21眼，其中男 13例 (61.9%)，女 8例(38.1%)；年齡:31～68歲；糖尿病病程最長20年，最短1年。

1.2 診斷

1.2.1 DME的西醫診斷：糖尿病性黃斑水腫是指視網膜增厚累及黃斑中心1 PD范圍。（1）臨床顯著性黃斑水腫是具備以下情況一項或一項以上，①黃斑中心500 μm范圍內有視網膜增厚，②黃斑中心500 μm范圍內有硬性滲出，伴有鄰近視網膜增厚；③至少1 PD面積的視網膜增厚，部分位于黃斑中心1 PD范圍內。（2）彌漫性糖尿病性黃斑水腫是指2個或2個以上PD面積的視網膜增厚，并累及黃斑中心無血管區[1]。

1.2.2 DME中醫證型診斷：參考2011年中華中醫藥學會糖尿病分會發表的糖尿病視網膜病變中醫診療標準[2]：(1)氣陰兩虛，絡脈瘀阻證：神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏；視物模糊，目睛干澀，或視物變形，或眼前黑花飄舞；舌胖嫩，紫暗或有瘀斑，脈沉細無力。(2)肝腎虧虛，目絡失養證：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，肢體麻木，大便干結；視物模糊，目睛干澀；舌暗紅少苔，脈細澀。(3)陰陽兩虛，血瘀痰凝證：神疲乏力，五心煩熱，失眠健忘，腰酸肢冷，手足涼麻，陽痿早泄，下肢浮腫，大便溏結交替；視力模糊，目睛干澀或嚴重障礙；舌淡胖少津或有瘀點，或唇舌紫暗，脈沉細無力。

1.3 治療方法

激光組：在就診后1個月內根據糖尿病性視網膜病變及黃斑水腫情況利用多焦激光采用全視網膜或次全視網膜或局部激光光凝。光斑直徑大小為100～200 μm，以 0.75～1 個光斑直徑為光斑間距，曝光時間大致0.1 s，能量的選擇根據患者眼底情況確定。

聯合組：激光光凝的時間，光斑大小、能量等選擇同激光組，同時口服滋腎健脾化瘀片（廣州中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑），規格：0.25g×72片/瓶，每次5片，每天3次，口服2個月。

1.4 療效指標

黃斑厚度：采用TOPCON公司生產的3D-OCT在暗室條件下進行檢查。掃描方式：患者注視鏡頭內的固視點，以黃斑中心凹為中心行水平掃描，掃描徑線長6 mm，掃描點數為128，利用相干斷層掃描軟件厚度分析程序，得到黃斑地形圖及黃斑中心區直徑1 mm區域視網膜平均厚度。手動測量黃斑中心小凹厚度。相干斷層掃描檢查判定黃斑水腫的標準：黃斑水腫時OCT上表現為黃斑區神經上皮層增厚，甚至黃斑中心凹形態消失[3]。

血清中 NOS、VEGF、IL-6：這三種細胞因子的檢測采用酶聯免疫吸附試驗ELISA法檢測，檢測試劑盒由南京建成生物工程研究所提供，嚴格按試劑盒說明操作。

1． 5 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料以表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間差值比較采用Z檢驗。p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及療效指標均衡性分析

治療前，兩組間患者性別、年齡、病程等一般資料比較無明顯差異，經統計分析無統計學意義（P＞0.05）。治療前兩組黃斑水腫厚度、外周血細胞因子一氧化氮合酶（NOS）、血管內皮生長因子（VEGF）、白介素-6（IL-6）水平等比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 黃斑區視網膜厚度比較

激光組、聯合組治療前后黃斑中心小凹、黃斑中心區直徑1 mm視網膜厚度比較，差異均有統計學意義（p＜0.05），治療后黃斑區水腫均較前減輕。

激光組、聯合組治療后黃斑水腫改善值（黃斑中心小凹水腫改善值=治療前黃斑中心小凹厚度-治療后黃斑中心小凹厚度、黃斑中心區直徑1 mm視網膜厚度改善值=治療前黃斑中心區直徑1 mm視網膜厚度-治療后黃斑中心區直徑1 mm視網膜厚度）的比較，差異均有統計學意義（p＜0.05）。 （表 1）

組間差值比較采用Z檢驗。兩組患者治療前、后黃斑中心小凹、中心區直徑1 mm視網膜水腫改善值比較，差異有統計學意義（p＜0.05）。

2.2 患者血清NOS、VEGF、IL-6含量比較

聯合組治療后血清NOS活性提高，治療前后(p＜0.05)，而激光組治療前后NOS活性變化＞0.05聯合組治療后血清VEGF含量降低，治療前(220.52±55.04)（pg/ml），治療后(95.62±57.40)（pg/ml）(p＜0.05)，而激光組治療前后VEGF變化P＞0.05；（3）聯合組治療后血清IL-6含量降低，治療前(31.39±4.85)（pg/ml），治療后(16.92±5.79)（pg/ml）p＜0.05，而激光組治療前后IL-6含量變化，差異無統計學意義(P＞0.05)。(表2)

3 討論

3.1 NOS、IL-6、VEGF對糖尿病性黃斑水腫的影響

近年來，細胞因子對糖尿病性黃斑水腫的影響已逐步引起人們的關注。（1）一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)是NO合成過程中的關鍵酶，一氧化氮(NO)[4]作為一種重要的血管活性物質，可以影響眼底微循環血流動力學，使血管舒張，阻止白細胞和血小板侵犯血管壁，并阻止血管平滑肌細胞增殖和遷移，從而保護血管內皮不受損傷。（2）IL-6是多功能的炎癥細胞因子，影響多種細胞的生長分化或基因表達。有研究發現在DME的玻璃體液中IL-6和VEGF的水平顯著升高，DME的血管通透性增加，IL-6可能是通過刺激VEGF旁分泌作用間接誘導血管通透性的增加[5]。Shimizu E等[6]認為血漿IL-6水平與DME的嚴重程度顯著相關，并可通過血漿IL-6水平預測黃斑水腫的發展。（3）VEGF是在視網膜缺血時產生的一種可溶性的血管生長因子，特異性地作用于血管內皮細胞VEGF受體，促進血管內皮細胞的分裂和增殖，增加血管通透性，使得視網膜微血管發生滲透性的改變，引起視網膜滲出、出血及水腫[7]。

3.2 激光治療DME

激光光凝被認為是目前治療DME的主要方法，可以達到很好的封閉黃斑周圍血管的效果，減少液體外滲，療效得到了臨床醫師的肯定。光凝治療黃斑水腫的作用機制較復雜[8]，一般認為：（1）直接封閉視網膜內滲液的毛細血管和微血管瘤，直接達到治療效果；（2）封閉色素上皮細胞之間的縫隙，清除病變細胞，增強其泵視網膜內積液的功能；（3）修復被損傷的視網膜血管，鞏固屏障功能；（4）光凝使視網膜與脈絡膜更加靠近，從而使視網膜可以得到更加豐富的血液供應，使血管修復能力加強，降低靜脈壓和靜脈灌注壓，減少滲漏；（5）光凝使視網膜內的小毛細血管閉塞，減輕水腫；（6）光凝減少了黃斑區毛細血管滲漏，阻止毛細血管滲出液體及出血進入中心凹，減輕黃斑水腫及預防黃斑囊樣水腫形成。

表1 兩組患者治療前后黃斑區視網膜厚度及改善值的比較

表1 兩組患者治療前后黃斑區視網膜厚度及改善值的比較

注：*兩組治療前后比較較采用配對樣本t檢驗，p＜0.05。#兩組間治療后改善值比較，p＜0.05

組別 黃斑中心小凹厚度（μm） 黃斑中心區直徑1 mm視網膜厚度（μm）治療前 治療后 改善值 治療前 治療后 改善值激光組聯合組319.90±79.553 397.62±117.98 234.86±60.61 282.62±96.39 74.16±31.78*90.26±19.81*377.05±92.09 401.43±93.79 331.52±113.90 316.14±111.04 45.52±92.82*118.81±104.55*

表2 兩組患者治療前后血清NOS、VEGF、IL-6水平比較

表2 兩組患者治療前后血清NOS、VEGF、IL-6水平比較

注：*聯合組治療前后NOS活性，VEGF含量，IL-6含量比較p＜0.05。NOS：一氧化氮合酶；VEGF：血管內皮生長因子；IL-6：白介素-6

組別 NOS（U/mL） VEGF（pg/ml） IL-6（pg/ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后激光組聯合組37.86±9.54 36.91±11.71 38.49±10.16 109.47±16.35*218.24±61.40 220.52±55.04 235.98±121.15 95.62±57.40*29.37±11.30 31.39±4.85 32.67±10.60 16.92±5.79*

3.3 滋腎健脾化瘀片治療DME的臨床應用

DME與消渴病的病因病機一致，即陰虛內熱→氣陰兩虛→陰陽兩虛，且血瘀是整個病變發展過程的伴隨因素[9]。基于此，我院以益氣養陰、活血化瘀為DME的治療原則，自制中成藥滋腎健脾化瘀片，方中黃芪、葛根、山茱萸使氣旺血生、氣盛血行、滋陰生津，氣血流暢，目得濡養，體現了“治病必求于本”的基本治療原則。 三七、大黃、山楂、制乳香活血而不妄行，止血而不留瘀，使瘀去新生，邪熱得清，絡道通暢，則目明能視，“標本兼治”。 石決明為治療眼病之要藥，專入肝經，而目為肝之竅，故以之引諸藥入肝達目而奏效[10]。

本研究結果發現單純激光組及激光聯合滋腎健脾化瘀片組，DME患者治療后黃斑水腫都有減輕(p＜0.05)；兩組患者治療后黃斑區水腫改善值比較，聯合組水腫消退好于激光組（p＜0.05）。以上數據證實激光及滋腎健脾化瘀片都是治療糖尿病性黃斑水腫的有效方法。

我們的研究顯示：滋腎健脾化瘀片聯合激光組患者血清NOS活性明顯高于單純光凝組（p＜0.05）；滋腎健脾化瘀片聯合激光組患者血清VEGF、IL-6含量明顯低于單純激光組（p＜0.05）。其可能的機制為：（1）滋腎健脾化瘀片具有益氣養陰活血的作用，其補氣養血、滋陰生津、扶正固本的功效能促使患者血管舒張，阻止白細胞和血小板侵犯血管壁，并阻止血管平滑肌細胞增殖和遷移，從而提高了患者血清NOS活性。（2）滋腎健脾化瘀片具有活血化瘀作用，能使氣旺血生、氣盛血行、氣血流暢，可有效地改善患者視網膜缺血狀況，抑制了患者血管內皮細胞VEGF受體的產生。（3）滋腎健脾化瘀片內能通達氣血，外能透達通絡，功善活血，并兼行氣，使瘀去新生，可有效地抑制患者炎性細胞的產生，降低血管內皮的通透性，從而抑制血清IL-6的產生。

綜上所述，激光光凝能封閉黃斑周圍血管，減少液體外滲能有效地減輕黃斑水腫是從局部治療DME的有效方法；滋腎健脾化瘀片能提高糖尿病黃斑水腫患者的血清NOS活性，抑制血清VEGF、IL-6含量，保護了患者視網膜血管內皮不受損傷，減少了視網膜血管通透性及毛細血管的無灌注，減輕糖尿病性黃斑水腫，改善了患者的視功能，是從根本上治療DME行之有效的方法。激光光凝聯合口服中成藥滋腎健脾化瘀片治療DME不僅著眼于眼局部，而且從整體觀念出發，標本兼顧，發揮中西醫結合治療的優勢。