大黃黃連瀉心湯合除風益損湯治療眼挫傷重度前房積血驗案2則

李永芝，杜福生，朱玉蓮，楊樺，彭華

作者單位：云南省眼科研究所，云南省眼科疾病重點實驗室，院士和領軍人才培養，院士專家工作站，昆明650021

彭華，云南省眼科醫院主任醫師。行醫近30年，理論和臨證經驗俱豐，擅長中西醫結合治療眼底病、眼表疾病，眼肌麻痹等疾病。現將彭老師運用大黃黃連瀉心湯合除風益損湯治療眼挫傷重度前房積血臨床經驗以驗案的形式總結如下。

1 醫案報告

【驗案 1】饒某，男，46 歲

圖1 右眼眼挫傷重度前房積血。1A.初診，前房重度積血，占前房總容積的1/2，Oksala分級II級；1B.口服大黃黃連瀉心湯合除風益損湯加減方3 d，前房下方積血高度降低為2 mm （I級）；1C.服藥8 d，前房無積血

圖2 左眼眼挫傷重度前房積血。2A.初診，前房滿布暗紅色積血，幾乎滿布瞳孔，Oksala分級III級；2B.口服大黃黃連瀉心湯合除風益損湯加減方3 d，前房積血II級；2C.服藥10 d，前房積血I級；2D.停藥后25 d，前房無積血

初診：2016年12月19日。患者于2016年11月22日不慎由“禮花”炸傷右眼，急住我院眼科，行右眼球破裂傷清創縫合+前房沖洗成形+眼瞼皮膚裂傷清創縫合+內眥成形術。于2016年11月28日出院，出院診斷為“右眼球破裂傷，右眼外傷后無晶體眼”，2016年12月19日門診復查見前房積血。為求中醫治療，遂轉至彭老師門診就診。查：視力右眼無光感，左眼0.5。右眼球結膜充血水腫（+），角膜縫線在位，前房重度積血，占前房總容積的1/2（圖1A），眼內結構窺不清。患者口干不欲飲，大便干，小便黃，納可眠差，舌質紫黯有瘀斑，舌下脈絡瘀滯，脈洪數。中醫診斷：撞擊傷目，血灌瞳神前部（氣滯血瘀夾熱證），西醫診斷：眼挫傷重度前房積血 （II級，Oksala分級法[1]，下同）。治則：清熱降火，活血化瘀。方用大黃黃連瀉心湯合除風益損湯加減：大黃10 g，黃芩 10 g，黃連 5 g，生地黃 20 g，防風 10 g，藁本 10 g，當歸 10 g，川芎 5 g，赤芍 10 g，前胡 10 g。3 劑水煎服，每日1劑，分3次，飯后溫服。

患者服藥3 d后復診 （二診），查：視力右眼0.02，左眼0.5，右眼前房下方積血高度降低為2 mm（I級）（圖 1B）。再服藥 5 d 后復診（三診），查：視力右眼0.1，左眼0.5，前房無積血（圖1C），患者二次入院行右眼人工晶狀體植入術和眼底手術治療 （具體不詳）。

【驗案 2】詹某，女，39 歲

初診：2016年12月23日。患者因鋼筋挫傷左眼3 d就診。查：視力右眼0.8，左眼無光感。左眼瞼腫脹，球結膜充血水腫（++），角膜透明，前房滿布暗紅色積血，幾乎滿布瞳孔（圖2A）。眼底窺不清。左眼B超示：左眼玻璃體腔可見少量高回聲光團，運動（+），視網膜平伏。患者二便調，納眠可，舌質紅，舌下脈絡瘀滯，脈弦數。中醫診斷：撞擊傷目，血灌瞳神前部（氣滯血瘀夾熱證）；西醫診斷：眼挫傷重度前房積血（III級）。治則：清熱降火，活血化瘀。處方：大黃黃連瀉心湯合除風益損湯加減，大黃10 g，黃芩10 g，黃連 5 g，生地黃 20 g，防風 10 g，藁本 10 g，當歸10 g，川芎 5 g，赤芍 10 g，前胡 10 g。 3 劑水煎服，每日1劑，分3次，飯后溫服。

患者服藥3 d后復診（二診），視力右眼0.8，左眼手動/50 cm，左眼前房積血II級（圖2B）。患者再服藥7 d復診（三診），視力右眼0.8，左眼 0.3，左眼前房積血I級（圖2C）。停藥后25 d后復診（四診），視力右眼0.8，左眼0.7，查左眼前房無積血（圖2D）。

2 討論

眼挫傷前房積血是眼外傷常見的體征，其臨床癥狀主要為眼部紅痛和不同程度的視力下降。其發病機制為外力作用于眼球，通過房水到虹膜、前房角導致虹膜睫狀體受傷。虹膜動脈小環、虹膜動脈大環及睫狀體是前房積血的血液來源，其出血量的多少與損傷程度有關[2]。具體為在損傷的瞬間，眼球在鈍力或高速物體的撞擊下，使具有一定張力的眼球表面受到瞬間撞擊或沖擊，眼球組織受到重創，眼前段血管（睫狀后長動脈、睫狀前動脈、虹膜動脈大環）急劇收縮，組織缺氧，眼前段小動脈滲透性失常或血管爆裂而導致前房積血[3]。若治療不及時，后期易并發繼發性青光眼和角膜血染。

外傷性前房出血屬于中醫學 “撞擊傷目”“血灌瞳神前部”范疇。中醫眼科認為，外力作用于睛珠，導致目絡瘀阻，氣滯血瘀，從而導致血不循經，溢于絡外，積于瞳神而發為本病[4]。此外，彭老師認為外傷所致的前房積血，還存在氣火上沖，損傷血絡，離經妄行的病機特點。結合舌質紫黯有瘀斑或舌質紅，舌下脈絡瘀滯，脈洪數或弦數等癥，可辨為氣滯血瘀夾熱證。予大黃黃連瀉心湯合除風益損湯加減。方中將滋陰之熟地黃改為清熱涼血的生地黃。大黃、黃芩、黃連苦寒，為清熱降火之佳品，黃連為苦寒之最，《神農本草經》記載黃連“主治熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目……”。《原機啟微·為物所傷之病篇》云：“諸有熱者，更當加黃芩，兼服加減地黃丸。傷甚者須從權倍加大黃，瀉其敗血”。黃連單用因其太燥，配伍大黃通腑而防此弊端，又能增強清熱之功[5]。明代張景岳曰：“血動之由，惟火惟氣耳。”方中川芎活血祛瘀，行氣止痛，為血中之氣藥。中醫傳統理論言：“離經之血即為瘀，瘀血不去，則出血不止，新血不生”，還有“凡治血者必先以祛瘀為要”“熱則血行,寒則血凝”之說。亦有先賢曰：“見血休止血，首當祛瘀。”故將除風益損湯中白芍換成赤芍，以加強活血化瘀之功；血外溢而致血少，故取當歸活血補血。現代藥理研究表明：當歸、川芎、赤芍具有改善微循環障礙和血流變學的作用，能降低血小板黏附功能，促進纖維蛋白溶解，對抗血栓形成及凝血，消除血液瘀滯，同時能夠加速開放毛細血管網，從而改善細胞缺氧所致的代謝障礙，促進組織修復和再生[6]。古人云：“外物所傷必有風邪乘隙而入”，故方中用藁本、防風、前胡祛散風邪，除風益損。全方共奏清熱降火，活血化瘀之功。

大黃黃連瀉心湯出自于張仲景的 《傷寒論》，由大黃、黃連二味藥物組成，其言：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”主要用于治療心下脹滿、口渴心煩、小便短赤、舌紅苔黃，脈數等熱證表現。林億比較本方與附子瀉心湯指出，此方中應有黃芩，結合《千金翼方》論述，也應以有黃芩為妥[7]。除風益損湯出自我國元代眼科醫學家倪維德所著的《原機啟微》一書。由當歸、白芍、熟地黃、川芎、藁本、前胡、防風七味藥組成。具有養血活血，祛散風邪的功能。主治一切眼外傷[8]。

除風益損湯已較為廣泛地應用于眼外傷導致的前房積血，通過檢索近20余年文獻發現，大黃黃連瀉心湯在臨床應用中亦很頻繁，但主要用于治療心下脹滿、口渴心煩、小便短赤、舌紅苔黃，脈數等熱證表現，還未廣泛應用于眼部疾病中。彭老師在此點的基礎上，將二者結合應用于眼挫傷性前房積血、玻璃體積血、高血壓眼底出血等病證，秉承著“出血即是火，氣有余即是火，火為熱之極；止血行血惟火惟氣耳”的思路，在臨床中取得了滿意的療效。此外，通過檢索近20余年文獻，共檢索出13篇中西醫結合治療眼外傷性前房積血的文獻，著重閱讀其中中醫治療方法，發現使用云南白藥、云南紅藥活血化瘀者各1篇，血塞通針劑者3篇，血府逐瘀湯者2篇，止血湯者1篇，加味桃紅四物湯者1篇，生蒲黃湯者1篇。還有3位學者建議分期治療，其中建議早期使用十灰散者1位，生蒲黃湯者1位，中晚期桃紅四物湯者2位，杞菊地黃湯者1位。彭老師別出心裁，從氣火導致出血出發，言降氣則火降、火降則血止，將大黃黃連瀉心湯合除風益損湯應用于眼挫傷重度前房積血，療效確切。但他同時也認為，不可言一人一病，一病一證，應當緊緊抓住中醫學之整體觀，從而辨證論治，隨證加減，強化療效。