放線菌性淚小管炎反復誤診1例

王興存，左文淵

作者單位：中國人民解放軍第三二二醫院眼科，大同037047

1 臨床資料

圖1 放線菌性右上淚小管炎外眼像。右眼上淚小點及周圍組織充血、腫脹（++），伴大量黃白色分泌物堵塞

張某，女，68歲，因右眼反復分泌物增多、眼紅、流眼淚1年就診。發病以來，曾就診多家醫院，先后診斷為 “急性結膜炎”“慢性淚囊炎”“慢性結膜炎”，予“加替沙星眼用凝膠、妥布霉素眼液、左氧氟沙星眼液”等藥物治療，病情時輕時重。專科檢查：右眼視力0.6，上瞼近內眥部皮膚紅腫，睫毛呈束狀，瞼結膜及鼻側球結膜充血，結膜囊內大量條狀黏液膿性分泌物，角膜透明，熒光素染色陰性。上淚小點腫脹、肥厚，呈乳頭狀凸起，擠壓淚囊區見膿性分泌物自下淚小點溢出（如圖1）。自上淚小點沖洗淚道時液體返流并伴奶酪樣色澤晦暗的不規則結石，捻碎結石可見黃白色硫磺樣顆粒。自下淚小點沖洗淚道通暢。超聲生物顯微鏡（UBM）檢查：病變區淚小管管壁腫脹增厚，回聲減弱，與周圍組織界限不清晰，管腔明顯擴張，管徑增寬明顯，內徑約為3.3 mm×2.7 mm～5.4 mm×3.9 mm，管腔內散在不均質中低回聲光團。淚道碘化油CT造影三維重建：淚囊、鼻淚管未見明顯異常。標本送細菌培養+藥敏試驗，提示無菌生長；病理結果：標本中見大量漿細胞、淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，伴少許均質紅染不規則分葉狀硫磺樣顆粒，顆粒中心為藍紫色，周圍可見呈放射狀排列的菌絲，病理診斷為放線菌病。綜合上述檢查結果，診斷為放線菌性右上淚小管炎。予聚維酮碘灌洗聯合逆行淚小管擠壓按摩，每日1次；左氧氟沙星滴眼液點眼，每日4次；青霉素480萬單位靜脈滴注，每日2次。1周后痊愈，隨訪3個月患者眼紅、流眼淚、分泌物增多等癥狀未再出現，淚道沖洗通暢。

2 討論

淚小管炎臨床較少見，多由各種細菌、病毒、衣原體或真菌感染所致，最常見的致病菌為放線菌。單獨發炎者，多由于淚小管與淚囊交接部分或淚總管阻塞，結膜囊細菌下行感染所致[1]。此外，淚小管系分段發育，管內有較多皺襞，且淚小點與淚小管水平部存在淚小管壺腹，因此感染等因素導致淚小管擴張，形成囊腫，甚至擴張成“憩室”，引發大量分泌物在淚小管內潴留，可能是導致淚小管炎的又一主要發病原因[2]。臨床治療以去除結石、控制感染、疏通阻塞淚道為原則，常采用藥物灌洗、KTP激光、淚小管切開等手段治療。

放線菌為一類革蘭氏陽性菌，不產孢子，無動力，以二分裂方式繁殖，分枝狀排列的絲狀桿菌，屬兼性厭氧菌，其貌似真菌，實為細菌類原核微生物，與眼部感染有關的為文氏放線菌、鏈絲菌。放線菌常存在于人體口腔、腸道、女性生殖道等部位，屬條件致病菌，當遇外傷、年老體弱、抵抗力下降、配戴角膜接觸鏡、抗生素及糖皮質激素濫用情況時易致病。對青霉素、紅霉素、四環素合桿菌肽、磺胺等藥物敏感，尤以青霉素的療效最佳。

碘分子具有廣譜抗菌作用，能殺滅包括細菌芽孢和真菌孢子在內的各種微生物[3]。聚維酮碘是高分子聚合物與碘的絡合物，對細胞壁有親和力，可以將絡合碘轉運到細胞膜上，釋放游離碘，碘與菌體蛋白的氨基酸結合使其變性，同時氧化細菌原漿蛋白中的活性基團而使微生物死亡。

筆者在治療本病例時，綜合考慮淚小管炎的微生物學病因、解剖結構學病因、放線菌的生物學特性以及碘分子的理化學特性，故采用聚維酮碘灌洗聯合逆行淚小管擠壓按摩，并全身應用青霉素治療，取得滿意效果。

淚小管炎常有眼紅、淚溢、分泌物增多等癥狀，易被誤診為慢性結膜炎、慢性淚囊炎、麥粒腫。對于本病例的誤診，筆者認為有如下原因：（1）先入為主，查體不細。接診醫師遇到眼紅、膿性分泌物增多的患者即先入為主診斷為結膜炎，未在裂隙燈顯微鏡下詳細觀察淚點及淚小管情況，亦未行淚道沖洗，導致誤診。（2）對淚小管炎認識不足，缺乏鑒別。淚小管炎發病隱匿，病程遷延，可同時合并慢性淚道阻塞性、感染性疾病，易誤診為慢性淚囊炎。部分臨床醫師習慣經下淚小點沖洗淚道，遇到膿性分泌物即診斷淚囊炎，而忽略經上淚小點沖洗淚道情況，鑒別不準確，導致誤診。（3）對放線菌缺乏認識。本病例為老年女性，存在放線菌致病危險因素，但因認識不足，未考慮放線菌病，予非敏感藥物治療，致病情延誤。

此外，在本病例的診治中還有一點體會：取材標本應同時進行細菌培養與病理檢查，以免漏診。本病例細菌培養陰性，而病理檢查確定為放線菌病。

總之，放線菌性淚小管炎診治并不困難，需要我們在臨床工作中，細致查體，認真鑒別，合理治療，以盡可能避免類似誤診誤治的情況發生。