我國部分地區基本醫療衛生服務均等化研究

王冀 陳娟

摘要：文章對我國部分地區基本醫療衛生服務均等化進行分析，為政府制定衛生政策提供依據。對基本醫療衛生服務現狀進行描述，并采用泰爾指數模型分析我國中東西部基本醫療衛生服務均等化水平。政府衛生投入相對衛生物力、衛生人力資源配置相對較公平，基本醫療衛生服務均等化方面取得了長足進步。明確政府財政投入的立法保障，加強基層醫療機構衛生人力隊伍建設和能力提升，增強基層簽約服務的接受程度。

關鍵詞：醫療衛生服務；泰爾指數；均等化

一、引言

我國基層醫療衛生機構的服務提供主要包括基本醫療服務和基本公共衛生服務，基本醫療服務主要是常見病、多發病的診斷、治療和服務。2009年4月6日《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（下簡稱新醫改）確立把“以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點”作為改革的重要目標，提出要以公益性為導向，通過深化醫療衛生領域的各項改革，加快建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生服務制度，以不斷縮小不同地區間醫療與健康服務的差距，實現人人享有基本醫療衛生服務。

習近平總書記在全國衛生與健康大會上指出：要加快把黨的十八屆三中全會確定的醫藥衛生體制改革任務落到實處，要著力推進基本醫療衛生制度建設。基層醫療衛生服務是醫療服務的重要組成部分，積極推動基層醫療衛生服務的均等化發展對全面提高全民健康水平，保障人民群眾平等地擁有健康維系等民生福利具有重要意義。深化醫藥衛生體制改革是全面建設小康社會的重要任務。人人享有基本醫療衛生服務，是全面建設小康社會的新要求。

新醫改相關措施實施后，特別是基本醫療衛生服務制度的實施，使得基層醫療衛生機構的運行發生了一些變化：2016年，世界衛生組織、世界銀行等機構發布報告認為，中國在實現全民健康覆蓋方面迅速邁進，基本醫療衛生服務可及性更加均衡，改革成就世人矚目。代濤等人對安徽3個市的64個鄉鎮衛生院2008～2011年門急診人次、出院人次數、計算機建檔數、高血壓規范管理數和老年人健康管理數進行分析，顯示2008～2011年門急診人次數先升后降，出院人次數逐年下降，公共衛生服務相關指標穩步提高。王憲祥等對山東某市鄉鎮衛生院業務量相關指標變化情況的研究顯示年門診總量和出院總量均有下降。何坪等對重慶市渝中區所轄社區衛生服務中心的研究顯示基本公共衛生服務工作量不斷增加，影響基本醫療業務開展。李慧指出不論在城市基層衛生機構還是在農村基層衛生機構內，目前公共衛生服務項目的開展比例均超過了基本醫療服務。

本文以構建評價體系，使用泰爾指數模型，從政府衛生投入、基層醫療機構衛生資源、基層醫療機構人力資源多個角度對基本醫療衛生服務均等化進行研究。

二、正文

（一）部分地區基本醫療衛生服務基本情況

我國部分地區由于受長期經濟與社會非均衡發展戰略的影響，因此本文按照經濟發展水平和地理位置劃分的中、東、西部地區，隨機選取了湖南、江蘇、甘肅三個省作為中、東、西部地區的代表，每個省份隨機抽取2個地級市，每個地級市中分別隨機選取1個區和1個縣（沒有縣的城市選擇2個區），總計抽取12個區縣，對被抽到的區或者縣的全部社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院進行調查。本研究通過2009～2016年12個區縣的政府公共衛生投入、醫療機構固定資產、醫療機構衛生技術人員數、高血壓與糖尿病規范管理率來體現醫療衛生服務現狀，并對以上數據進行描述統計比較，見表1、表2所示。

表1、表2數據中縣（區）政府基本衛生投入、固定資產、衛生技術人員、高血壓與糖尿病規范管理率數據指的是該省隨機抽取2個地級市，每個地級市中分別隨機選取1個區和1個縣（沒有縣的城市選擇2個區）的總投入、總固定資產、總衛生技術人員數、高血壓與糖尿病規范管理率。從以上數據分析，2011～2016年中部與東部地區公共衛生投入、醫療機構固定資產、醫療機構衛生技術人員數明顯大于西部地區。中部地區的高血壓與糖尿病規范管理率低于東部與西部地區。總體趨勢上看，政府衛生投入資金、醫療機構固定資產總數、醫療機構衛生技術人員總數明顯增長，高血壓與糖尿病規范管理率也有所提升。

（二）泰爾指數模型

泰爾指數（Theil index）是由泰爾于1967年利用信息理論中的熵概念來計算收入不公平而產生。泰爾指數可以將總體不公平分解為T1組內差異與T2組間差異，且可以計算各部分差異對泰爾指數的貢獻率。T總體差異值越大表明越不公平，所以本文選用泰爾指數模型對部分地區基本醫療衛生服務均等化水平進行分析。

泰爾指數公式為：T=T1+T1=∑iniTi+∑iniln（Y/Y），其中ni為i組的人口比重，Ti為第i組的泰爾指數，Y為總的收入均值，其計算出的T數值表示總體差異。

（三）模型指標變量

為了更好地分析差異因素，本文將醫療機構固定資產指標作為衛生物力投入指標；醫療機構衛生技術人員數指標作為衛生人力投入指標；高血壓與糖尿病規范管理率作為評價基本醫療衛生服務指標。

（四）泰爾指數結果分析

通過建立泰爾指數模型，計算12個區縣的政府衛生投入、衛生物力投入、衛生人力投入、基本醫療衛生服務4個指標的泰爾指數，由于12個區縣的2015～2016年的人口數據未全部對外公布，因此本文只針對2009～2014年的基本醫療衛生服務均等化進行評價。詳細結果見表3、表4所示。

（五）政府衛生投入均等化分析

從總體上看，2009～2014年期間中東西部政府衛生投入的泰爾指數經歷了先逐步下降后緩慢上升的過程，總體不平等程度呈現U型演變態勢，而2011年為最低點。上述情況表中，新醫改實施后，隨著各地區對基本醫療衛生服務等工作的重視，政府衛生投入的不斷加大，調查地區的政府衛生投入的均等化程度逐步改善，2011年為均等化程度最好。

從地區比較角度來看，湖南省調查地區的政府衛生投入均等化水平穩中有降，不公平逐步改善。江蘇省調查地區的政府衛生投入均等化水平2009年處于三個省的最低，但近幾年泰爾指數明顯有提升，應該引起重視。甘肅省調查地區的2009～2011年政府公共衛生投入均等化程度較好，2012～2014年呈現倒U型演變，總體不公平性仍然較高。這說明作為經濟相對發達的中部與東部地區在政府投入的不平等程度低于經濟相對不發達的西部地區，西部地區隨著政策逐步落實，不平等程度已有所改善，已達到了中部與東部地區水平。

（六）基本醫療衛生服務質量均等化分析

總的來看，泰爾指數呈持續下降趨勢，這說明基本醫療衛生服務均等化方面取得了長足進步。湖南省調查地區與甘肅省調查地區的基本醫療衛生服務均等化指數始終處于較低點，說明湖南省調查地區與甘肅省調查地區的基本醫療衛生服務均等化工作成效明顯。江蘇省調查地區的基本醫療衛生服務泰爾指數在2011年與2013年出現了明顯的提升，不公平程度近幾年有所加劇，應該引起重視。

（七）衛生物力投入均等化分析

從總體上看，醫療機構衛生物力投入的泰爾指數與政府衛生投入泰爾指數類似，呈U型演變態勢，2012年為最低點。這說明新醫改后各地區的醫療機構衛生物力資源均等化程序逐步改善，但2012年后均等化指數持續升高，物力投入不平等現場有所增長。區域比較中發現，甘肅省調查地區相對其他兩省調查地區，衛生物力投入均等化指數總體偏高，并且近幾年除了2012年有所降低，其余各年份均呈現增長趨勢，2014年達到最高0.04986。西部地區相對中東部地區，由于經濟實力的差距，歷史差距累積，各基層醫療機構的醫療設備落后，因此資源配置的公平性相對較差。

（八）衛生人力投入均等化分析

醫療機構衛生人力投入均等化水平近幾年除湖南省調查地區以外，基本保持持續上升的趨勢。湖南省調查地區醫療機構衛生人力投入均等化水平優于其他兩省調查地區，2014年達到最低點0.00082。進一步比較2009～2014年相應各地區的衛生物力投入與人力投入泰爾指數，發現各地區總體衛生人力資源配置不平等程度要遠大于衛生物力資源配置不平等程度，且并未明顯表現出與衛生物力泰爾指數相似的收斂趨勢。

三、結論

（一）明確政府財政投入的立法保障

梳理相關社會事業政府投入后發現，我國目前僅教育事業關于政府投入有明確的定量標準且有明確的法律保障。明確政府衛生投入責任是基本醫療衛生法的一項重要內容，是醫改目標能否實現的重要保證。政府衛生投入是解決衛生問題的重要手段，政府對衛生事業的充分投入可以體現其對衛生這一重要民生問題的誠意和承諾。只有依靠立法的手段，通過法律來重新分配財政收入，才能建立起有保障的政府衛生投入的長效機制。政府衛生投入是否履行到位，政府衛生投入責任立法構建是不可或缺的一部分。

（二）加強基層醫療機構衛生人力隊伍建設和能力提升

建立各地區醫療衛生資源均等化配置模式，不斷改善現有的衛生資源區域布局。從基層醫療機構物力與人力投入分析上看，重視和加強衛生人力資源投入應是未來推動基層醫療衛生資源配置均等化深度發展的重點所在。針對近年來基層衛生人力數量不足，素質不高、流失嚴重等趨勢，應進一步加快全科醫生隊伍建設，加強在崗基層醫師的學歷層次提升，挑選出一批經驗豐富并且留得住的衛生人才，作為基層衛生人才隊伍的骨干。建立相關配套政策，為公民健康“守門人”提供較好的薪酬待遇和保障。

（三）增強基層簽約服務的接受程度

高血壓與糖尿病規范管理主要通過簽約家庭服務的創新模式，采取點對點的形式，讓慢性病管理更加人性化和標準化，從而提高慢性病的防治效果。簽約服務在我國仍然是個新鮮事物，居民對簽約服務需要有一個循序漸進的接受過程，因而基層醫療機構應該做好相關工作。應讓居民了解簽約服務提供的內容、服務的流程、享受的區別等，讓居民體會到簽約服務的實實在在好處，從而積極簽約并影響周圍群眾。

參考文獻：

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[2]王憲祥，王春平，桑新剛，王黎勇，馬安寧.基本藥物制度對鄉鎮衛生院醫療服務提供影響的研究[J].中國衛生經濟，2014（11）.

[3]何坪，劉平，潘傳波，杜渝，黃靜，舒群，鐘宇.基層醫療衛生機構綜合配套改革與實踐分析[J].中國全科醫學，2013（16）.

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（作者單位：北京大學公共衛生學院。陳娟為通訊作者）