老年食管癌根治術中單肺通氣時右美托咪定對肺組織炎癥的影響

賀宏智 謝 力 李 莉

單肺通氣是一種非生理性通氣模式，常用于開胸手術中[1]。肺由肺循環(huán)雙重循環(huán)系統(tǒng)及支氣管循環(huán)系統(tǒng)供血，非通氣肺組織萎陷后，肺血流量會降低，肺組織會經歷低氧復氧過程，產生大量氧自由基，從而誘發(fā)強烈的氧化應激反應，同時單肺通氣會釋放大量的炎性因子，誘發(fā)肺組織的炎性反應，導致肺損傷[2]，而老年患者是單肺通氣肺損傷的高危人群。右美托咪定為高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有抑制炎癥反應的作用，多數(shù)研究檢測的是血液中炎性因子的水平，評價對全身炎性反應的影響，但其對局部肺組織的影響研究較少[3]。支氣管肺泡灌洗液中炎癥水平可反映肺組織炎癥水平。因此，本文探討了右美托咪定對通氣側肺泡灌洗液中炎癥因子的影響，評價右美托咪定對單肺通氣時肺組織炎癥反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2017年11月我院收治的行食管癌根治術的老年患者59例，年齡66～81歲，其中女性28例、男性31例，BMI 18～25 kg/m2，ASA Ⅱ級41例、Ⅲ級18例，肺功能檢查均未見通氣功能障礙，根據(jù)影像學檢查、血常規(guī)及體溫確定肺部無明顯炎癥，肝腎功能無明顯異常。根據(jù)入院先后順序，分為觀察組(右美托咪定組，27例)及對照組(32例)。本文所有患者或家屬均知情同意，并經醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

2組患者術前均未用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測HR、ECG、SPO2、BIS及BP。麻醉誘導前，觀察組經靜脈輸注負荷量為0.6 μg/kg的右美托咪定，之后按照0.4 μg/kg·h速率靜脈輸注，直至術前30 min；對照組給予等量的生理鹽水。2組的麻醉誘導及麻醉維持均相同。

麻醉誘導：緩慢靜脈注射0.03 mg/kg的咪達唑侖、4 μg/kg的芬太尼、1～2 mg/kg的異丙酚、0.15～0.20 mg/kg的順阿曲庫銨，之后根據(jù)患者的性別及身高，選擇合適的左支雙腔支氣管導管，男性用F37氣管導管，女性用F35氣管導管。實施氣管插管后，用纖維支氣管鏡確認導管的位置，連接Datex-Ohmeda麻醉機進行機械通氣，吸呼比為1∶2，吸入氧流量為1.0～1.5 L/min，氧濃度為100%，單肺通氣時潮氣量為6～8 ml/kg，RR為12～16次/min，術中對通氣頻率進行調節(jié)，維持PETCO2分壓為35～45 mmHg。

麻醉維持：靜脈輸注4～8 mg/kg·min的丙泊酚，14～20 μg/kg·h的瑞芬太尼，間斷靜脈注射5～10 μg舒芬太尼及7 mg順苯磺酸阿曲庫銨，調整丙泊酚輸注速度，維持BIS值在40～55。手術結束前5 min停止使用丙泊酚。術中HR高于100次/min時，靜脈注射10～20 mg艾司洛爾，HR低于50次/min時，靜脈注射0.25～0.50 mg阿托品。

1.3 觀察指標

①對比2組患者的圍術期指標；②對比2組氣管插管術后(T1)、單肺通氣30 min(T2)、單肺通氣60 min(T3)、單肺通氣90 min(T4)時血清及肺泡灌洗液中的TNF-α、IL-6、MDA值，分別于T1、T2、T3、T4時采集5 ml頸內靜脈血，離心提取上清液，于-80 ℃保存。T1、T2、T3、T4時，同時將支氣管鏡頂端緊密地置入患者右肺中葉，經活檢孔快速注入37 ℃的生理鹽水30 ml，之后采用50～100 mmHg負壓吸引將其至瓶中，用雙層無菌紗布過濾后，注入離心管中進行離心，取上清，于-80 ℃保存，用ELISA測量血清及肺泡灌洗液的TNF-α、IL-6、MDA，嚴格按照試劑盒說明書進行操作；③對比2組患者術后1天及7天的肺部并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組圍術期指標對比

2組的單肺通氣時間、手術時間、出血量對比，差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。見表1。

表1 2組圍術期指標

2.2 2組不同時間點血清及肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6、MDA值對比

與T1時間點對比，2組血清中TNF-α、IL-6、MDA在T3、T4點均顯著升高，觀察組的TNF-α、IL-6、MDA在T3、T4點時均明顯低于對照組(P均<0.05)；與T1時間點對比，2組肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6、MDA 在T2、T3、T4點時均顯著升高，觀察組的TNF-α、IL-6、MDA在T2、T3、T4點時均明顯低于對照組，P均<0.05。見表2。

表2 2組不同時間點血清及肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6、MDA值對比

*為與T1對比，P<0.05；#為與對照組對比，P<0.05。

2.3 2組術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組術后1 d及 7 d的肺不張發(fā)生率明顯低于對照組；術后7 d天，觀察組的肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組，P均<0.05。見表3。

表3 2組術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率對比/例

3 討論

開胸手術中單肺通氣時，有許多因素會影響肺組織，造成氧化應激反應及炎性反應[4]。因此，本文選取的是同一種外科治療方法，同時麻醉過程中不使用吸入性麻醉藥物，排除了麻醉藥物對試驗結果的影響，同時術中維持BIS在40～55間，均衡了麻醉深度對結果的影響。同時2組的圍術期指標差異無統(tǒng)計學意義，也避免了不同因素對本文結果的影響。

本文根據(jù)臨床經驗及文獻[5]，選擇右美托咪定負荷劑量為0.6 μg/kg，維持劑量為0.4 μg/kg·h，至術前30 min。單肺通氣導致的急性肺損傷是由于多個效應細胞及多種炎性因子導致的炎癥級聯(lián)反應，機體受到傷害時會啟動觸發(fā)炎癥因子[6]。而機體機械通氣時會引起肺巨噬細胞表達來分泌TNF-α及IL-6，同時激活NF-κB信號通路[7]，而NF-κB信號通路的激活，會參與啟動、調控肺部炎癥因子TNF-α、IL-6的表達[8]。MDA是一種脂質過氧化的分解產物，其可反映細胞氧化應激的程度，而應激反應的增加，也會加重機體的炎癥反應。

本文表3結果表明，隨著單肺通氣時間的延長，炎癥反應逐漸加重，主要是由于單肺通氣會引起肺組織炎性因子水平的升高，而之后肺內的炎性因子進入外周循環(huán)，也會引起外周循環(huán)中炎性因子水平的提高[9]；血清中，觀察組T3、T4點時TNF-α、IL-6、MDA在T3、T4點時均明顯低于對照組，而肺泡灌洗液中，觀察組的TNF-α、IL-6、MDA在T2、T3、T4點時均明顯低于對照組，P均<0.05；表明右美托咪定可以降低患者的炎癥反應。表2結果表明，觀察組術后1 d及 7 d的肺不張發(fā)生率明顯低于對照組；術后7 d天，觀察組的肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組，表明觀察組加用右美托咪定，可以通過降低機體的炎癥反應改善患者的預后。主要是由于右美托咪定為α2腎上腺素受體激動劑，可以降低交感神經張力，同時間接提高迷走神經張力，激活膽堿能抗炎的通路，同時右美托咪定也可抑制肺組織中NF-κB的活性，從而降低單肺通氣時的肺組織及機體的炎性反應[10]。

綜上所述，右美托咪定能夠減輕老年食管癌患者根治術中單肺通氣時對肺組織及機體的炎性反應，有助于改善患者預后。