早期宮頸癌淋巴結微轉移的臨床研究

鄒美燕 李紅梅 戴界香 喻金梅 安云婷

宮頸癌是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤，淋巴結轉移是影響早期宮頸癌患者預后的重要因素之一，也是術后輔助治療的重要依據。研究顯示，盆腔淋巴結無轉移的早期宮頸癌患者，5年生存率達85%～90%，而一旦區域淋巴結發生轉移，5年生存率則降至30%～60%。在術后常規組織病理學檢查淋巴結轉移陰性的患者中，仍有15%出現復發或轉移，提示可能有常規組織病理學檢查未能發現的微小轉移灶，即微轉移(micrometastasis，MM)及孤立腫瘤細胞(isolated tumor cells，ITC)。

CK是構成上皮細胞骨架蛋白一種單纖絲蛋白，通常于正常上皮細胞和上皮來源的惡性腫瘤細胞內表達，而在間葉組織如淋巴結、血液和骨髓中不表達，因此如果在間葉組織中檢測到CK的存在，則意味著微轉移的發生。SCCA是從宮頸鱗癌組織中分離出來的腫瘤相關蛋白，可在正常鱗狀上皮組織及鱗狀細胞癌組織中表達，其在間葉組織中不表達。本研究選擇CK和SCCA作為宮頸癌腫瘤標記物，采用免疫組織化學方法檢測它們在早期宮頸鱗癌患者盆腔淋巴結中的表達情況，結合臨床隨訪資料，探討宮頸癌淋巴結微轉移檢測的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2012年1月至2013年12月在我院行宮頸癌根治術的Ⅰb1～Ⅱa1期患者(FIGO 2009)。納入標準：①在我院初治且所有病歷資料記錄詳細完整；②術前影像學檢查提示無淋巴結腫大；③無腫瘤病史及嚴重合并癥；④術前診斷明確，在我院行廣泛性全子宮+盆腔淋巴結清掃術；⑤術中探查淋巴結無明顯腫大；⑥術后病理證實為宮頸鱗狀細胞癌且淋巴結無癌轉移；⑦術前未行放化療；⑧所有患者手術均為同一組醫生完成。共有39例患者入選?；颊吣挲g30～62歲，平均54.5歲。FIGO(2009)臨床分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期3例。選取上述患者宮頸癌原發病灶及盆腔淋巴結石蠟包埋組織，其中患者盆腔淋巴結取閉孔、髂內及髂外3組淋巴結，共269枚。

1.2 試劑和方法

鼠單克隆抗SCCA抗體為Santa Cruz公司產品，鼠單克隆抗CK(AE1/AE2)抗體即用型、SP試劑盒及DAB顯色劑是北京中杉金橋產品。將所有石蠟包埋的宮頸癌原發灶及閉孔、髂內、髂外3組盆腔淋巴結連續切取2張3 μm厚切片，分別用免疫組化SP法行SCCA和CK抗體檢測。所有步驟嚴格按試劑盒說明操作。

1.3 結果判斷

細胞質中有棕黃色顆粒沉著為陽性細胞。淋巴結中發現CK或SCCA標記孤立的陽性細胞或小于2 mm的陽性細胞灶被認為是微轉移陽性。

1.4 隨訪情況

患者隨訪資料通過門診、電話2種方式獲得。收集的隨訪內容主要包括婦科檢查、宮頸液基細胞學檢查、HPV檢測和血清學SCCA的檢測。隨訪時間計算：術后開始至最后一次隨訪結果無異常的時間或出現復發的時間，截止時間為2017年3月。

1.5 統計學分析

應用IBM SPSS 23統計軟件，用四格表資料χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2種腫瘤標記物的表達情況

CK和SCCA在宮頸鱗癌組織中均呈陽性表達，表達率均為100.00%。在39例患者的269枚淋巴結中，發現8例患者11枚淋巴結呈陽性表達，患者陽性率為20.5%(8/39)，淋巴結陽性率為4.1%(11/269)。有7例患者的9枚淋巴結檢測到CK呈陽性表達，患者陽性率為17.9%(7/39)，淋巴結陽性率為3.35%(9/269)。4例患者的4枚淋巴結SCCA呈陽性表達，患者陽性率為10.3%(4/39)，淋巴結陽性率為1.49%(4/269)。

2.2 微轉移表達與臨床病理因素的關系

本組宮頸癌患者的臨床資料中，微轉移與年齡、組織分化程度、臨床分期、浸潤深度、脈管癌栓及腫瘤直徑均無明顯相關(P>0.05)，見表1。

表1 微轉移與各臨床病理因素的關系/例

2.3 復發/轉移與微轉移的關系

所有患者進行門診及電話追蹤隨訪，隨訪期限為33～62月。39例患者中局部復發4例，全身轉移3例。在復發/轉移的7例患者中，5例檢測到微轉移；在未復發/轉移的32例患者僅有3例存在微轉移，2組間具有統計學差異(χ2=13.564，P=0.002)。

3 討論

微轉移是指非血液系統的惡性腫瘤細胞在發展過程中播散并存活于淋巴系統、血液循環、骨髓、肝、肺等組織中的微小腫瘤細胞灶。當血液循環、骨髓、淋巴結中存在腫瘤細胞時，則提示腫瘤已不再局限，有發展為遠處轉移灶的可能。美國癌癥聯合委員會(AJCC)對微轉移的分期給出了明確定義，即微轉移(micrometastasis，MM)是指腫瘤最大直徑為0.2～2 mm；孤立腫瘤細胞(isolated tumor cells，ITCs)則是腫瘤最大直徑≤0.2 mm或是散在的、孤立的腫瘤細胞。

前哨淋巴結是原發腫瘤引流區域發生轉移必經的第一站淋巴結，前哨淋巴結能反映整個區域淋巴結的狀況。目前獲得一致認可的宮頸癌淋巴引流途徑為宮頸間質-漿膜下淋巴管-宮旁淋巴結-髂內、外淋巴結-髂總淋巴結-腹主動脈旁淋巴結。據文獻報道[1-4]，宮頸癌的SLN主要分布于閉孔和髂內、髂外區。SLN的分布部位與宮頸部淋巴引流途徑基本相符。因此在本回顧性研究中，直接選取閉孔、髂內、髂外3組淋巴結作為前哨淋巴結。

Lentz等[5]用免疫組化法檢測ⅠA2～ⅠB2期132例患者的3160枚淋巴結，發現患者陽性率為15%，淋巴結的陽性檢出率為0.9%(29/3160)。劉爽等[6]采用免疫組化法和聚合酶鏈法檢測早期宮頸鱗癌患者盆腔淋巴結中CK和 HPV16/18DNA的表達情況，在癌無轉移淋巴結中，淋巴結中CK檢出率為2.51%(5/199)，HPV-DNA檢出率為18.13%(35/193)。而蔣燕明等[7]的研究中，在33例宮頸癌患者中65枚前哨淋巴結常規病理提示無轉移，用PCR法檢測淋巴結內HPV-DNA，結果顯示有36枚HPV-DNA表達陽性。本研究結果顯示患者微轉移的陽性率為20.5%(8/39)，淋巴結陽性率為4.1%(11/269)，與Lentz及劉爽等研究中免疫組化法的陽性率相近。但是明顯低于蔣燕明的研究，分析主要與研究所采用檢測方法不同有關。

宮頸癌微轉移與各臨床病理因素尚未發現有固定相關性。本研究中發現微轉移與年齡、組織分化、臨床分期、浸潤深度、脈管癌栓及腫瘤直徑均無關(P>0.05)，無明顯相關性。

微轉移是腫瘤轉移的一種形式，從原位癌灶中脫離的少量惡性腫瘤細胞在其他器官內形成無法檢測到的微小腫瘤。脫離原發灶的腫瘤細胞從微轉移發展為臨床轉移主要與腫瘤細胞的生物學特性、機體的免疫狀態以及局部微環境相關。這些因素決定了該腫瘤細胞是進入休眠或增殖為轉移瘤。當腫瘤細胞呈增殖狀態時則造成臨床轉移；而處于休眠狀態的細胞則陷入細胞周期停滯，或增殖與凋亡處于平衡狀態，當局部微環境合適時腫瘤細胞則可轉換成持續增殖狀態而出現臨床復發或轉移。Cibula等[8]研究表明，早期宮頸癌伴淋巴結微轉移的患者，預后較差。鄒美燕等[9]早期對29例患者的隨訪發現，復發組患者的微轉移率50%(7/14)，未復發組的微轉率為 6.7%(1/15)，兩者差異有統計學意義(P<0.05)。本研究進一步論證了復發與微轉移存在密切關聯。

對存在淋巴結轉移的宮頸癌患者，術后補充治療能明顯改善預后。然而傳統的化療藥物是針對分裂活躍的細胞，而對這些處于休眠狀態的腫瘤細胞療效不佳。故目前對術后存在微轉移的宮頸癌患者是否補充輔助治療，尚無定論。但是在臨床工作中，提示我們應該對存在微轉移的患者進行更加嚴密的隨訪、監測，對患者實施個體化治療和管理方案，盡早發現復發或遠處轉移病灶，及時實施妥當的處理方案，提升患者生活質量，提高遠期預后效果。