第七版和第八版AJCC/UICC分期的T4期鼻咽癌調強放療遠期療效比較

曾 雷 龔曉昌 敖 帆 湯軼強 謝洪輝 敖楓華 陳淑蘭 李金高

第七版AJCC/UICC鼻咽癌分期中將顳下窩和/或咀嚼肌間隙受侵歸為T4期，而顳下窩與咀嚼肌間隙概念并不相同，因此顯得矛盾而重復。第八版AJCC/UICC則明確指出原發灶侵犯范圍超過翼外肌外緣歸為T4期，而單純翼內肌和/或翼外肌受侵降期為T2期。本研究通過分析2006年1月至2011年6月期間在我院接受調強放療的155例T4期(第七版AJCC分期)鼻咽癌治療結果，進一步比較第七版和第八版AJCC/UICC分期的合理性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2006年1月至2011年6月期間在江西省腫瘤醫院收治的經病理確診、無遠處轉移的有完整鼻咽和頸部MRI資料的初治鼻咽癌患者155例。男性112例，女性43例。年齡16～74歲，中位年齡49歲。病理類型均為非角化性癌。按第七版AJCC/UICC分期標準：N0、N1、N2、N3分別為45、60、32、18例。根據第八版AJCC/UICC分期標準重新分期，4例由T4期降為T2期，28例由T4期降為T3期，故T4期共123例。

1.2 放射治療

鼻咽和上頸部靶體積采用全程IMRT技術照射，下頸部和鎖骨上區靶體積采用頸前半野常規技術照射。所有患者取仰臥位，頭頸肩熱塑面罩固定。定位CT掃描范圍從顱頂至胸鎖關節下2 cm，3 mm重建。鼻咽大體腫瘤體積(GTVnx)和頸部轉移淋巴結體積(GTVnd)根據MRI顯示的鼻咽腫瘤和頸部淋巴結勾畫。臨床靶區1(CTV1)為GTVnx外擴5～10 mm，臨床靶區2(CTV2)包括顱底、后組篩竇、蝶竇底部、翼突、翼腭窩、卵圓孔、鼻腔后1/3、咽旁間隙、咽后間隙等鼻咽腫瘤可能侵犯的區域，以及需要預防照射的頸部淋巴引流區。各計劃靶區(PTV)在上述各靶區三維方向各外擴5 mm。GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2各自對應的PTV的處方劑量分別為68～76 Gy、66～70 Gy、60Gy和50～54 Gy，分30-33次，每周5次。

1.3 化療

共128例患者接受了以鉑類為基礎的化療。其中，同期化療6例，新輔助+同期化療25例，同期+輔助化療8例，新輔助化療49例，新輔助+同期+輔助化療40例。新輔助及輔助化療方案為：PF或TP(5-Fu 750 mg/m2·d1-4，或多西他賽 75 mg/m2·d1+DDP 80 mg/m2·d1)，每3周重復。同期化療方案為PF、TP 3周方案、單藥DDP80 mg/m23周方案或每周單藥DDP 30 mg/m2·d1。

1.4 隨訪方法

分別于治療結束時、治療結束后1個月和治療后3個月分別進行療效評價，以后3年內每3個月隨訪1次，治療后3～5年內、每6個月隨訪1次，5年之后、每年隨訪1次。全組病例隨訪3～102個月，中位隨訪時間為47個月。

1.5 統計方法

應用SPSS 19.0統計軟件包進行數據分析，用Kaplan-Meier計算生存率。

2 結果

2.1 臨床療效

155例T4期(第七版分期)患者5年總生存率為72.6%，無局部復發生存率為77.2%，無遠處轉移生存率為69.8%，無病生存率為51.0%。根據第八版AJCC/UICC分期標準重新分期，4例由T4期降為T2期，28例由T4期降為T3期，T4期共123例，5年無局部復發生存率分別為100%，92.6%、72.9%(圖1，T2 vs T3,P=0.582；T2 vs T4，P=0.303；T3 vs T4，P=0.084)。123例T4期(第八版分期)患者5年總生存率為68.9%，無遠處轉移生存率為73.1%，無病生存率為49.5%。

圖1 鼻咽癌第八版UICC/AJCC T分期無局部復發生存曲線

2.2 預后因素分析

對155例第七版AJCC分期為T4期的鼻咽癌患者行單因素分析，結果顯示性別、顱神經是否受侵與患者無局部復發生存率有關。性別、年齡、顱神經是否受侵、N分期、化療與無遠處轉移生存率無關。性別與總生存率有關(表1)。多因素分析顯示:性別、顱神經是否受侵以及化療與無局部復發生存率有關，N分期與無遠處轉移生存率有關，性別與總生存率有關(表2)。

表1 155例T4期(第七版AJCC分期)鼻咽癌患者預后單因素分析

表2 155例T4期(第七版AJCC分期)鼻咽癌患者預后多因素分析

對123例第八版AJCC分期為T4期的鼻咽癌患者行單因素分析，結果顯示年齡、顱神經是否受侵、N分期、化療與無局部復發生存率無關，性別有影響無局部復發生存率的趨勢(P=0.058)。性別、年齡、顱神經是否受侵、N分期、化療與無遠處轉移生存率無關。性別與總生存率有關(表3)。多因素分析顯示性別、化療與無局部復發生存率有關，N分期與無遠處轉移生存率有關，性別與總生存率有關(表4)。

表3 123例T4期(第八版AJCC分期)鼻咽癌患者預后單因素分析

表4 123例T4期(第八版AJCC分期)鼻咽癌患者預后多因素分析

3 討論

根據AJCC第七版癌癥分期手冊，咀嚼肌間隙由圍繞頸深筋膜表層的咀嚼肌組成，從翼內肌和翼外肌延伸到咬肌和顳肌。Sze等和Pan等研究表明翼內外肌受累并不像超過翼外肌外側侵犯一樣生存率差，臨床中翼內肌和/或翼外肌侵犯者預后差可能是因為同時合并其他解剖結構的侵犯，因此，建議單純翼內肌和/或翼外肌受侵歸為T2，超過翼外肌外側緣歸為T4[1-2]。目前，第八版AJCC分期采納了該建議。本研究中155例T4期(第七版AJCC分期)患者，根據第八版AJCC/UICC分期標準重新分期，有4例由T4期降為T2期，28例由T4期降為T3期，T4期共123例，5年無局部復發生存率分別為100%，92.6%、72.9%(圖1，T2 vs T3,P=0.582；T2 vs T4，P=0.303；T3 vs T4，P=0.084)。單純翼內肌和/或翼外肌受侵的4例患者，均未出現鼻咽局部復發，5年無局部復發生存率為100%，故降為T2期是合理的。而第八版AJCC分期的123例T4期患者5年無局部復發生存率低于第七版AJCC分期的155例T4期患者的無局部復發生存率(72.9% vs 77.2%)。因此，第八版AJCC分期T分期較第七版AJCC分期更合理。

有文獻報道性別是影響預后的因素之一。Cao等分析了70例接受調強放療的T4期鼻咽癌的預后因素，發現性別是無局部復發生存率的獨立影響因素[3]。Teo等在903例鼻咽癌資料中分析影響預后的因素表明，女性和男性的5年生存率分別為75.5%和62.7%，差異有統計學意義。多因素分析表明性別是影響預后的獨立預后指標[4]。本研究中對于第七版AJCC分期為T4期和第八版分期為T4期鼻咽癌，多因素分析也表明性別均是影響無局部復發生存率和總生存率的獨立預后因素。

顱神經侵犯的患者往往被認為預后不佳[5-6]。在第六版AJCC分期系統中將存在顱神經侵犯的狀況歸為T4期。Cao等和Teo等研究結果也發現顱神經受侵是無局部復發生存率的不良預后因素[3-4]。Chen等分析154例接受調強放療的鼻咽癌臨床資料，結果表明顱神經受侵與顱內受侵無局部復發生存率相近[7]。本研究中第七版AJCC分期為T4期的155例鼻咽癌患者多因素分析顯示顱神經受侵與無局部復發生存率有關。根據第八版AJCC分期，由于復發風險較低的翼內外肌受侵的T4期患者降期為T2或T3，顱神經受侵與顱內受侵復發風險相似，故顱神經受侵未成為無局部復發生存率的不良預后因素。

目前的隨機臨床研究和Meta分析結果顯示，放化聯合治療可使局部晚期鼻咽癌患者受益。Zhang等[8]在2010年將鼻咽癌高發區的7個III期臨床隨機試驗共1608名局部晚期鼻咽癌患者納入Meta分析，得出結論：同期放化療組可提高患者總生存率并降低局部復發率和遠處轉移率。Ma等[9]的III期臨床研究也比較了單純放療和誘導化療+放療的療效，共入組456例局部晚期鼻咽癌患者，結果顯示誘導化療提高了5年無復發生存率和局部無復發生存率，兩組差異有顯著意義。但不能提高無轉移生存率和總生存率。而本研究中第七版AJCC分期為T4期的155例鼻咽癌患者多因素分析顯示化療與無局部復發生存率有關，而與總生存率無關。由于本研究中化療模式較多，各組病例數不均衡，難以進一步分析各化療模式對預后的影響。

本研究中對于第七版AJCC分期為T4期和第八版分期為T4期鼻咽癌，多因素分析表明N分期均是影響無遠處轉移生存率的獨立預后因素。多項針對T4期鼻咽癌的預后研究也發現N分期與遠處轉移有關[7,10-11]。

有文獻報道鼻咽原發灶的體積是T4期鼻咽癌的預后因素[12-13]。本研究為回顧性研究，由于部分放療計劃丟失，不能獲得鼻咽原發灶的體積參數，無法將原發灶體積納入多因素分析，對預后分析結果造成一定偏倚。