淺議醫院病歷檔案管理

摘 要：病歷檔案在醫院工作開展中發揮著不可忽視的重要作用。但是由于多種原因，病歷檔案管理工作現狀不容樂觀。為此，本文從分析醫院病歷檔案管理的實際情況入手，并提出了相應的改進建議，并就病歷檔案發展的前景，提出了"雙軌制"管理理念。

關鍵詞：醫院；病歷檔案；管理；雙軌制管理

1 病歷檔案的定義及其重要性

病歷檔案簡單地說，它屬于醫院同患者在治療期間或者相應的醫療行為期間生成的一種原始記錄。它能夠記錄患者就醫的整個過程，也能夠體現醫療行為的實施。

病歷檔案是醫院必須保存的資料之一，在醫療統計、衡量醫療質量和學術水平中發揮著重要的作用。日常工作中，病歷檔案是患者和醫護人員了解病情和治療進展的依據。從醫患糾紛的角度來說，病歷檔案由于其原始記錄的屬性，成為了事故認定體系中不可缺漏的一個環節。[1]

2 醫院病歷檔案管理的現狀

據調查，我國很多醫院病歷檔案的狀況都有待提高，現本人總結出了以下幾點問題。

2.1 觀念陳舊

首先，從醫院本身來說，對病歷檔案的管理工作不夠重視。他們認為病歷檔案的管理僅僅是集中保管，確保其不丟失而已，故安排年邁的甚至是退休人員負責此工作。這些人通常沒有受到過專門的檔案管理培訓，再加上缺乏計算機知識，從而導致病歷檔案管理工作不容樂觀。無疑，觀念的陳舊，對病歷檔案管理工作的不重視將直接影響病歷檔案管理的質量。

2.2 病歷檔案質量差

病歷檔案是記錄患者就醫醫療信息的主要載體。因此病歷檔案也就成為了衡量醫療水平和質量的重要依據。但是在日常工作中，醫護人員在填寫病歷檔案時，存在著不規范使用醫學術語、書寫字跡繚亂、不按規定記錄病情等問題，從而大大影響了病歷檔案的質量。[2]

2.3 設備陳舊問題嚴重

隨著科技的發展，醫院在病歷檔案管理工作中引入新技術表現的不是很敏感，尤其體現在計算機技術的應用上。陳舊的管理設備嚴重阻礙了病歷檔案管理的發展。可見，設備與技術的更新是十分必要的。

3 病歷檔案管理的改進措施

為了解決以上問題，提高病歷檔案管理的水平，本人特提出了以下改善措施。

3.1 增強病歷檔案的意識

醫院領導層次應該重視病歷檔案的管理工作，廣泛宣傳病歷檔案的重要性，提升醫務人員對病歷檔案的認識，號召廣大醫務人員積極參與病歷檔案管理活動，按照規定配合病歷檔案部門的工作。

3.2 提高病歷檔案管理人員的專業素質

病歷檔案是一門綜合性的邊緣學科，它涉及到醫學、統計學、計算機科學、管理學、信息學及社會科學等學科。[3]因此，對其管理人員的素質要求很高。因此，各醫院應加強對病歷檔案管理人員的在職培訓，引導他們學習先進的管理技術，并制定相應的考核標準來保證培訓的效果。

3.3 增強病歷檔案的質量管理意識

設計并在全國范圍內使用統一的病歷檔案管理軟件。同時，各科室負責人對病歷檔案的填寫嚴格把關，針對填寫不合格的及時與相關人員聯系，限時修改完善。同時在醫院設立病歷檔案評定小組，制定切實可行的評價標準，定期檢查并提出行之有效意見。

3.4 強化病歷檔案管理的信息化

病歷檔案以往的手工管理方法，無法實現大量病歷檔案資料的交叉檢索，而只有通過計算機管理才能實現。應用計算機編制索引，可以一次輸入多種形式的調出使用，形成不同種類的索引，減少不必要勞動，提高工作效率。

3.5 建立健全病歷檔案管理制度

俗話說，無規矩不成方圓。建立完善的規章制度，是保證病歷檔案管理工作有條不紊開展的必要條件。各醫院要根據《檔案法》、《醫院衛生檔案管理辦法》等有關法律規定，結合本單位的實際情況，逐步建立本單位的病歷檔案管理的歸檔、保管、借閱、移交、保密、銷毀及庫房管理等各項規章制度。同時將病歷檔案管理制度納入到醫院崗位責任制和考核辦法之中，使病歷檔案管理和醫療業務同步發展。

4 病歷檔案管理的前景——“雙軌制”管理

20世紀80 年代后期，我國部分大中型醫院嘗試采用計算機管理病歷檔案，電子病歷由此產生。但是由于電子病歷檔案的安全、技術等方面的問題，特別是在法律訴訟中，電子病歷檔案的真實性受到質疑，得不到有效的解決。所以，電子病歷檔案在我國的發展也是備受阻撓。鑒于此，特提出“雙軌制” 管理模式。

病歷檔案“雙軌”制管理模式即電子病歷檔案與紙質病歷檔案同時管理。具體表現為臨床醫務人員通過電子病歷系統錄入病歷的各項內容，然后打印成紙質病歷檔案，人工簽名后由檔案室歸檔保存，同時電子病歷通過網絡傳輸至病歷檔案室歸檔，存儲到服務器或脫機載體上保存。紙質版的病歷檔案主要作為法律憑證而使用，電子病歷檔案主要為醫院開展日常工作而使用。雙管齊下，既能保證醫院基本工作的順利開展，也能為醫患案例提供可信的原始憑證。

5 總結

當今社會，為我國的病歷檔案管理工作既提供了機遇，又帶來了挑戰。這就要求醫院部門提高檔案意識，加強對病歷檔案管理人員綜合素質的培養，積極引入現代化的管理手段，提升病歷檔案管理的質量，開發病歷檔案更大的價值。

參考文獻：

[1]張錫田，李揚新.從醫療糾紛案例看病歷檔案管理中的患者權利保護[J].檔案學通訊，2006（01）

[2]蘇海英.醫院病歷檔案管理現狀及對策[J].科技信息，2008（24）

[3]趙丹丹.如何做好病歷檔案管理工作[J]黑龍江檔案，2011（03）

[4]陳艷秋.醫院科技檔案的管理與利用[J].實用醫藥雜志，2005（09）

[5]焦麗芬.病歷檔案管理新探索[J].檔案管理，2008（05）

[6]孫紅方.新形勢下醫院病歷檔案管理初探[J].中國民康醫學，2011（08）

[7]李巖.談醫院病歷檔案信息管理[J].山西檔案，2010（SI）

作者簡介：

在校學生：王亞男（1991-），女，漢族，河北省定州市人，天津師范大學管理學院2016級情報學專業在讀碩士研究生，研究方向為檔案管理。