幽門螺桿菌感染亟需治療

文/呂農華

一、幽門螺桿菌的危害大

根除幽門螺桿菌可促進消化性潰瘍愈合和降低潰瘍并發癥發生率，可使約80%早期胃淋巴瘤獲得緩解；對胃癌發生風險高的個體（如有胃癌家族史、胃黏膜萎縮或腸化生等），預防胃癌的獲益高于低風險個體。

二、幽門螺桿菌根除的指征

凡是幽門螺桿菌陽性伴以下因素者均為幽門螺桿菌根除的指征，包括：消化性潰瘍（不論是否活動和有無并發癥史）；胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤；慢性胃炎伴消化不良癥狀；慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛；早期胃腫瘤已行內鏡下切除或胃次全切除手術；長期服用質子泵抑制劑；胃癌家族史；計劃長期服用非甾體抗炎藥包括低劑量阿司匹林（服用阿司匹林或非甾體抗炎藥增加幽門螺桿菌感染患者發生消化性潰瘍風險）；不明原因的缺鐵性貧血；特發性血小板減少性紫癜；其他幽門螺桿菌相關性疾病。

三、幽門螺桿菌的檢測

臨床應用的非侵入性幽門螺桿菌檢測試驗中，尿素呼氣試驗是最受推薦的方法。尿素呼氣試驗，包括13C尿素呼氣試驗和14C尿素呼氣試驗，具有幽門螺桿菌檢測準確性相對較高、操作方便和不受幽門螺桿菌在胃內灶性分布影響等優點。但當檢測值接近臨界值時，結果不可靠，可間隔一段時間后再次檢測或用其他方法檢測。常規的血清學試驗檢測幽門螺桿菌抗體lgG，其陽性不一定是現癥感染，不能用于根除治療后復查。

四、根除幽門螺桿菌用藥方案

幽門螺桿菌對阿莫西林、四環素和呋喃唑酮的耐藥率很低。這些抗生素應用后不容易產生耐藥，因此治療失敗后仍可應用。目前推薦鉍劑四聯（PPI+鉍劑+2種抗生素）作為主要的經驗性治療根除幽門螺桿菌方案。我國的臨床研究拓展了鉍劑四聯方案，即PPI（質子泵抑制劑）+鉍劑+阿莫西林+甲硝唑，與PPI+鉍劑+阿莫西林+四環素兩組方案。這些方案的根除率均可達到85%～94%，治療療程采用14天療程。

1.質子泵抑制劑的作用

標準劑量質子泵抑制劑為艾司奧美拉唑20毫克、雷貝拉唑10毫克（或20毫克）、奧美拉唑20毫克、蘭索拉唑30毫克、泮托拉唑40毫克、艾普拉唑5毫克，（以上選一）；標準劑量鉍劑為枸櫞酸鉍鉀220毫克。

目前推薦的根除方案均含有質子泵抑制劑。它的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃內pH從而增強抗生素的作用，包括降低最小抑菌濃度、增加抗生素化學穩定性和提高胃液內抗生素濃度，有望進一步提高幽門螺桿菌根除率。

2.推薦的幽門螺桿菌根除四聯方案中抗菌藥物組合（共7種方案）

（1）阿莫西林1000毫克，2次/日、克拉霉素500毫克，2次/日；（2）阿莫西林1000毫克，2次/日、左氧氟沙星500毫克，1次/日或200毫克，2次/日；（3）阿莫西林1000毫克，2次/日、呋喃唑酮100毫克，2次/日；（4）四環素500毫克，3次/日或4次/日、甲硝唑400毫克，3次/日或4次/日；（5）四環素500毫克，3次/日或4次/日、呋喃唑酮100毫克，2次/日；（6）阿莫西林1000毫克，2次/日、甲硝唑400毫克，3次/日或4次/日；（7）阿莫西林1000毫克，2次/日、甲硝唑500毫克，3次/日或4次/日。

3.老年人感染的個性化處理

目前國際上缺乏老年人幽門螺桿菌感染處理共識，一般而言，年齡＞70歲的老年人，對根除治療藥物的耐受性和依從性降低，發生抗菌藥物不良反應的風險增加；另一方面，非萎縮性胃炎或輕度萎縮性胃炎患者根除治療預防胃癌的潛在獲益下降。老年人中相對突出的服用阿司匹林和非甾體抗炎藥和維生素B12吸收不良等已列入成人幽門螺桿菌根除指征。因此，對老年人的幽門螺桿菌感染應進行個體化處理。

五、根除幽門螺桿菌感染是預防胃癌最重要的措施

根除幽門螺桿菌可改善胃黏膜炎性反應，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生發生和發展，部分逆轉萎縮在胃黏膜萎縮和（或）腸化生發生前根除幽門螺桿菌消除了炎性反應，胃黏膜不再發生萎縮和（或）腸化生，阻斷了“腸型胃癌演變”進程，幾乎可完全消除腸型胃癌發生風險。已發生胃黏膜萎縮和（或）腸化生者根除Hp可延緩胃黏膜萎縮、腸化生發展，也可不同程度地降低胃癌發生風險。