B3型胸腺瘤支氣管轉移并氣管支氣管結核與雙側肺結核1例診治的回顧性分析

于健健，王 珺，姜琪娜，蔡成森，劉玉霞

［作者單位］250000山東濟南，山東中醫藥大學［于健健（碩士研究生），姜琪娜，蔡成森，劉玉霞］；250014山東濟南，山東中醫藥大學第二附屬醫院（王珺）

胸腺瘤是常見的縱隔腫瘤，大多數為良性，侵襲性胸腺瘤較少見，國內外少有胸腺瘤支氣管轉移的報道，而有關胸腺瘤支氣管轉移合并氣管-支氣管結核、肺結核的病例在國內外更為罕見，筆者報道所在醫院1例胸腺瘤支氣管轉移合并氣管-支氣管結核、肺結核病患者，并對該疾病的病因以及臨床處置進行回顧性分析。

1 臨床資料

患者，男，54歲。因“確診胸腺瘤4年，咳嗽、咯痰、憋喘1年，伴發熱1個月”于2014-06-13入院。4年前患者經穿刺病理學檢查確診為 “B3型胸腺瘤”，行6次化療、35次放療后病情穩定。1年前因“咯血2 d，呼吸困難、意識不清2 h”再次入院，急癥CT顯示氣管右后方不規則軟組織密度灶，局部氣管受壓變窄。氣管鏡檢查：可見隆突上方15 mm處有熔巖狀腫物增長，致氣管狹窄直徑約4～5 mm，向上長約40 mm，觸之易出血，不宜取活檢，置入一枚18 mm×50 mm記憶鎳鈦合金帶膜支架，遠端位于隆突上10 mm，近端支架離聲門約30 mm，將腫瘤完全覆蓋（圖1①、②）。此后反復咳嗽、咳痰、胸悶，并逐漸加重，半年前再次行氣管鏡檢查，見支架上緣氣管右壁腫物突出管腔生長，壓迫支架，支架下緣可見明顯腫物生長，部分阻塞于支架下緣（圖1③），隆突結構不清，右主支氣管開口完全阻塞，左主支氣管開口阻塞50%，予圈套器套取、硬鏡鏟取、冷凍腫物，用硬鏡異物鉗取出支架，并行病理檢查示：右中間支氣管傾向B3型胸腺瘤（圖1④）。此后癥狀反復，約2～3個月需入院經氣管鏡清理氣管，輔助以抗感染、平喘等治療。1個月前患者無明顯誘因出現發熱，達38℃，咳嗽、咯痰加重，輕度憋喘。查體：雙肺呼吸音粗，散在哮鳴音，余未見明顯異常。CT示雙肺散在粟粒狀、斑點狀、大片狀密度增高影（圖1⑤、⑥）。院外抗感染治療無效，入院后兩次痰找結核菌為陽性，氣管鏡活檢查見郎格罕巨細胞 （圖1⑦、⑧）， 行免疫功能檢查示：CD3+CD4+CD8-：0.09，CD3+CD4-CD8+：0.20，CD4+/CD8+：0.45。追溯患者以往免疫功能結果 （2013-07-15）：CD3+CD4+CD8-：0.08，CD3+CD4-CD8+：0.23，CD4+/CD8+：0.34。確定診斷：（1）氣管-支氣管結核、雙側肺結核進展期痰涂（+）初治；（2）B3型胸腺瘤氣管轉移。給予異煙肼（0.3 g/d）、利福平（0.45 g/d）、乙胺丁醇（0.75 g/d）、吡嗪酰胺（1.5 g/d）治療，輔以免疫支持治療：胸腺噴丁10 mg/d，靜脈滴注10 d；參芪扶正注射液250 ml/d，靜脈滴注10 d；丙種球蛋白5 g/次，2次/W。半個月后體溫穩定正常，咳、痰、喘均減輕出院。隨訪半年身體狀態良好，肺部病灶吸收（圖1⑨）。

2 討論

2.1 胸腺瘤及其侵襲性 胸腺瘤是起源于胸腺上皮細胞或淋巴細胞的胸腺腫瘤，也是最常見的縱隔腫瘤之一，約占前縱隔腫瘤的50%［1］，其早期無明顯癥狀，或只有單純性咳嗽、慢性腹瀉等不典型癥狀，進展期多表現為胸痛、胸悶、咳嗽等。胸腺瘤的病理分型采用WHO分型法，將胸腺瘤分為A、AB、B1、B2、B3、C型。早期胸腺瘤多生長緩慢，但B3型及C型胸腺瘤多呈侵襲性生長，可以侵犯周圍組織和器官，如縱隔胸膜，心包，肺，大血管及神經等。Honda等［2］將縱隔腫瘤侵犯周邊器官的方式是通過侵入壁層和臟層胸膜，并侵入肺實質或者通過侵入遠端支氣管壁，并在支氣管內呈息肉樣生長。通過文獻分析及胸腺瘤分級標準，該例患者屬于B3型Ⅲa期，發病早期只有胸悶、咳嗽等不典型癥狀，胸腺瘤雖然診斷明確，但其侵襲特點在早期并未顯現，易被忽視，未能定期復查胸部CT，提醒醫師應加強對穩定的胸腺瘤患者的跟蹤觀察。

圖1 患者疾病進展、治療期的轉化

2.2 免疫功能紊亂的多因性

2.2.1 胸腺瘤本身所致的免疫功能紊亂 胸腺是免疫器官，是T細胞分化成熟的場所。而T細胞是人體重要的免疫細胞，能介導細胞免疫應答。同時，T細胞在胸腺依賴性抗原所誘導的體液免疫應答中也有重要的輔助作用［3］。胸腺功能障礙常出現免疫系統功能紊亂。于韜等［4］通過檢測15例肺結核患者CD3+、CD3+CD8+、CD8+CD28-T 淋巴細胞比值進行檢測和對比發現肺結核患者CD8+CD28-T淋巴細胞在外周血中上調，從而推測CD8+CD28+和CD8+CD28-T淋巴細胞可能參與肺結核的發病。該例患者曾做過兩次相關的免疫檢測，均低于正常，說明結核的發病可能與免疫功能紊亂相關。

2.2.2 胸腺瘤放化療所致的低免疫狀態 不同時期胸腺瘤的治療原則不同。Giannopoulou等［5］認為對于早期胸腺瘤患者手術完全切除并且不采用任何輔助治療的方案是首選，不完全切除的患者術后放療患者的五年生存率為50%～60%。而Komaki等［6］認為放療對于胸腺瘤術后降低復發風險以及非手術患者的治療方面仍有重要的作用。該患者采用放化療結合方案，可引起白細胞減少癥導致免疫力低下。該例患者行多次放化療與肺結核的發病具有一定相關性。

2.2.3 不規律激素的使用 激素作為抗炎藥物和免疫抑制劑在臨床上得到廣泛應用。然而由于其長期不規律使用也可以產生感染等嚴重并發癥。Rozkova等［7］通過對大劑量使用糖皮質激素的患者血中樹突狀細胞亞群分布進行分析發現雖然糖皮質激素可以增加樹突狀細胞TOLL樣受體2、3、4的表達，但并未誘導其進一步分化成熟。Oppong等［8］發現糖皮質激素可以影響機體的巨噬細胞功能從而起到免疫調節作用。該患者曾在院外不規律使用甲基潑尼龍、地塞米松等糖皮質激素，是并發結核桿菌感染的另一誘因。

因此，在臨床診斷、治療過程中，有諸多因素可以導致免疫功能紊亂，在治療過程中需要動態觀察患者胸部CT及免疫功能狀態，及時、適時予以對癥對因治療。