外傷性晶狀體全脫位56例手術治療及遠期隨訪中治療的效果＊

宋學英，王 浩，齊紹文，胡長娥

外傷性晶狀體脫位源于開放性眼外傷或閉合性鈍傷，多合并其他眼外傷，如視網膜脫離、脈絡膜脫離、脈絡膜上腔出血、眼內容物脫出等。該病傷情復雜、個體差異大、預后不確定。筆者觀察玻璃體切除聯合手術治療外傷性晶狀體全脫位的效果及其視功能障礙、眼壓異常等并發癥治療的遠期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析筆者所在醫院2012年1月—2016年10月收治的外傷性晶狀體全脫位病例。共 56例（56眼），其中男 42例（42眼），女 14例（14眼），年齡7～85歲。均為全脫位于玻璃體腔內者。眼球穿通傷22眼，鈍挫傷34眼；繼發性青光眼29眼；虹膜根部離斷18眼；合并視網膜脫離15眼；脈絡膜脫離9眼；葡萄膜炎29眼；玻璃體積血35眼。

1.2 玻璃體切除聯合手術 有開放性傷口者22眼行角、鞏膜傷口清創縫合Ⅰ期聯合術。所有病例均行常規玻璃體切除+晶狀體切除聯合術。術中對其他并發癥如視網膜脫離、脈絡膜脫離、眼內異物等均一一處理。視網膜、脈絡膜脫離者給予聯合復位術。虹膜離斷者聯合虹膜縫合術。無明顯視網膜病變者，Ⅰ期人工晶體植入。酌情給予眼內光凝或鞏膜外冷凝。術中使用曲安奈德染色盡量將玻璃體切除干凈，使用重水保護后極部視網膜。硅油使用15眼。

1.3 隨訪中手術處理 全部病例均經15～34個月的隨訪。（1）Ⅱ期人工晶體植入。用Mendez測度計定位2：00、8：00子午線做標記。取聚丙烯懸吊線的長針從8：00子午線角膜緣后1.5 mm處刺入鞏膜，用27G注射器針頭在2：00子午線角膜緣后1.5毫米刺入鞏膜引出懸吊線的長針，顳下或鼻下方角膜緣置前房灌注維持眼內壓。于11：00透明角膜緣做2.4 mm角膜隧道切口，引出懸吊線于切口外，中間剪斷，折疊人工晶狀體裝入推注器后推至人工晶狀體前袢露出，8：00位懸吊線打結于前袢，測量懸吊線打結點與袢端距離（a）。推注器進入前房后，植入人工晶狀體于前房，人工晶狀體后袢露出切口外，2：00位懸吊線打結于后袢，懸吊線打結點到袢端距離（b）與前袢的a等長，將后袢送入前房，調整人工晶狀體位置入后房，去除前房灌注；調整兩端懸吊線，使人工晶狀體光學部居中，兩端懸吊線鞏膜往返程 “W”形縫合固定于鞏膜層。（2）后房造漏聯合板層鞏膜切除術治療青光眼：做以穹隆部為基底的結膜瓣，距角鞏膜緣后界約6 mm做5 mm×5 mm三分之一厚度的鞏膜瓣，分離至角膜緣內1 mm，在此鞏膜瓣下再做三分之一厚度的中層鞏膜瓣，大小4 mm×4 mm分離至角膜緣，切除中層鞏膜瓣，距角鞏膜緣后界后約1 mm完全不透明的鞏膜上相當于鞏膜突后1 mm處垂直切開做一1 mm×2 mm深層鞏膜切除，暴露睫狀體組織，剪除與鞏膜切口相等的睫狀體組織，此時見房水緩緩溢出，整復前層鞏膜瓣，分別在鞏膜瓣兩端固定縫合一針，結膜瓣兩端分別固定縫合一針。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計學軟件，計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脫位晶體處理及人工晶體植入情況 所有患者均成功切除脫位晶狀體，Ⅰ期人工晶體植入8眼，Ⅱ期人工晶體植入33眼，共植入人工晶體41眼（73.21%）。

2.2 手術前后最佳矯正視力對比情況 術后1個月、12個月及隨訪止點矯正視力分別按≥0.02眼數、≥0.05眼數、≥0.3眼數與術前對比分析，差異有統計學意義。見表1。

表1 手術前后視力對比［眼（%）］

2.3 眼壓 隨診止點眼壓在正常范圍55眼（98.21%），平均眼壓（16.24±4.73）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。隨診中高眼壓5眼均為硅油眼，經硅油取出后眼壓正常。青光眼13眼給予后房造漏聯合板層鞏膜切除術治療，眼壓正常。低眼壓1眼。

2.4 至隨診止點視網膜情況 硅油眼者15眼已全部硅油取出超過6個月，視網膜完全在位55眼（98.21%）。視網膜再脫離拒絕進一步治療1眼。

2.5 并發癥 Ⅱ期人工晶體植入時1眼發生脈絡膜少量出血，術后藥物治療治愈。1眼植入人工晶體時后袢脫位于玻璃體，于睫狀體扁平部置灌注，輕壓角膜緣切口人工晶體浮起，拉出人工晶體后袢于角膜外，進行懸吊線打結，完成植入。隨訪中無人工晶體脫位、移位等發生，無縫線裸露及排斥反應的發生。眼球萎縮1眼，角膜失代償1眼。

3 討論

晶狀體全脫位可以導致葡萄膜炎、繼發性青光眼、視網膜脫離等并發癥，嚴重危害患者的視功能，原則上應及時取出［1］。及時、正確的聯合手術治療是決定預后的關鍵，嚴密隨訪，防治并發癥是術后有效視功能恢復的關鍵。

治療體會：（1）盡量早期聯合手術。造成晶狀體全脫位的眼外傷會導致視力明顯下降、繼發青光眼、反復發作的葡萄膜炎、眼內出血及視網膜脫離等嚴重并發癥。合理的手術時機能有效降低術后并發癥的發生，改善預后，對手術時機的確切界定仍然存在爭議［2］。 支持傷后 3 d 內手術的學者［3，4］認為受傷后便持續出現玻璃體成纖維細胞的組織增生，第一時間切除此病理組織有利于減少并發癥。吳曉云［5］研究認為手術在72 h內進行是安全有效的，并且可以有效預防和降低嚴重并發癥的發生。筆者在術中發現，早期手術由于傷口新鮮，無明顯粘連，組織易于分離、辨認，手術操作更易進行。另外，眼內光凝、鞏膜外冷凝及眼內填充物的應用有效解決了術中再出血這一難題。該文中對開放性眼外傷均采取了清創縫合聯合Ⅰ期晶狀體切除、玻璃體切除，閉合性傷在1周內進行手術。（2）根據循證醫學制定正確的手術方案，減少手術并發癥是聯合手術的關鍵。術中注意技巧的靈活應用。晶狀體切除前首先進行一定的玻璃體切除，游離晶狀體避免玻璃體牽拉損傷視網膜。使用重水浮起晶狀體核，減少切割晶狀體時的墜落對視網膜的騷擾，重水量不宜過大（≤0.4 ml），量大晶狀體很容易漂浮到術野周邊，影響吸抓。由于完整的晶狀體囊膜，切割頭很難刺入晶狀體進行咬切，筆者經驗是先吸住晶狀體帶到玻璃體腔中央，用光纖與玻切頭進行擠壓劈開晶狀體，劈成幾塊后逐一切除。使用曲安奈德染色盡量將玻璃體切除干凈，減少術后增殖性玻璃體視網膜病變。（3）切除晶狀體和玻璃體后是否Ⅰ期植入人工晶體，需要根據眼后段視網膜情況而定。Ⅰ期懸吊人工晶體植入，可以減少手術次數，同時使患者術后獲得較好視力。Ⅰ期懸吊人工晶體植入適應證應嚴格掌握，避免加重眼再損傷。隨訪中Ⅱ期人工晶體植入要注意手術時機和技巧。當術眼完全穩定、硅油取出后眼后段穩定、矯正視力較好、戴鏡矯正無復視者，給予Ⅱ期人工晶體植入。隨著技術的進步，二期懸吊式人工晶體植入，由于水眼造成的風險逐漸得到克服。為避免術后視力漂移人工晶體的位置要精準。測度計定位2：00、8：00子午線，并固定點兩側等長對稱，達到兩點連線經角膜中心，避免人工晶體偏位、傾斜。懸吊線固定人工晶體袢的位點兩袢對稱，保證兩端懸吊線連線經人工晶狀體中心，避免人工晶狀體偏轉。定位誤差幅度較大時可造成近視漂移和斜向散光，形成高階慧差，影響視覺恢復和視覺質量［6，7］。人工晶體的植入使用推注器植入減小角膜切口，推助器經2.4 mm切口進入前房，角膜隧道切口密閉，無灌注液外流，維持了眼壓及前房，避免眼壓消失所致的脈絡膜出血等。（4）術后隨訪中繼發性青光眼是較常見的并發癥。繼發于硅油填充的青光眼，筆者均給予硅油取出聯合抗青光眼術。而對于玻切術后玻璃體被置換成了水的青光眼手術是極大的挑戰。一旦眼球被切開，水即刻流出，不易控制，可能會造成眼球變形塌陷［8］，使常規小梁切除手術風險增大。術中無玻璃體的支持，眼壓容易急劇波動，嚴重者術中即可發生暴發性脈絡膜上腔出血，且術后脈絡膜脫離的風險也大大增加，甚至有原發疾病復發的可能［9］。筆者采用后房造漏聯合板層鞏膜切除術，該術式不進入前房，無前房水流出，可以維持眼球整體的穩定性。