膽道鏡下鈥激光碎石治療肝膽管殘余結石153例

高 楊，張升寧，張熙冰，李 立，冉江華

肝膽管結石是我國常見疾病，由于肝內膽道解剖復雜等原因，治療較困難，嚴重影響患者的健康。肝膽管結石的治療以手術為主，但不論是單純膽道探查，還是肝臟切除都很難將結石一次性取盡。對于肝膽道殘余結石，術后需膽道鏡取石，但是由于結石較大、較多，或合并膽道狹窄等因素導致結石不能取出。鈥激光是較理想的碎石設備，目前在泌尿系結石中被大量使用。筆者所在醫院從2013年將鈥激光應用于肝膽管結石的患者共153例，分析鈥激光碎石的效率、并發癥等相關因素，并對鈥激光對于肝膽道結石的使用技巧進行了總結，希望能夠對肝膽管結石患者治療效果的提高，提供一定的理論依據和數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2017年1月昆明市第一人民醫院肝膽外科收治的153例復雜難治性肝膽管結石患者資料，所有患者均進行了膽道探查手術、肝部分切除術，于膽總管內留置T管，均有肝內膽道結石殘留。隨機將患者分為單用膽道鏡取石組62例和膽道鏡結合鈥激光碎石組91例，兩組之間年齡、性別、肝膽管結石分型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），認為兩組間具有可比性。統計兩組單次取石最長時間、取石次數、結石取盡率、并發癥發生率、結石復發率等指標，并分析其原因。

1.2 治療設備 膽道鏡使用奧林巴斯CHF-V電子膽道鏡，取石網為Cook取石網籃，鈥激光為Power Suite60w鈥激光。

1.3 手術方法 患者因肝內外膽道結石行“膽道探查術、肝部分切除術，均于膽總管內留置T管，T管14號～24號，術中確認有肝內膽道結石殘留，術后6～12 W，T管造影、B超檢查確認有膽道結石殘留。行膽道鏡檢查、取石術。

膽道鏡檢查取石：可以不使用麻醉，若患者術中疼痛可使用鹽酸哌替啶、地西泮肌肉注射鎮靜、鎮痛。常規消毒、鋪巾，拔除T管，沿腹壁竇道放入膽道鏡進行探查，探查時需使用生理鹽水持續點滴膽道，先進行探查，將肝內、外膽道總體情況先進行了解，了解結石的分布、數量、大小、有無膽道狹窄、膽總管下端是否通暢或狹窄。探查時膽道鏡進鏡需要看見前方路徑后才能進鏡，如果不能看清前方膽道可調整方向后再進鏡。不要使用蠻力，盲目推進。然后再進行取石，取石時應盡量將同一分支膽道的結石取盡后再換另一分支膽道進行取石，并遵循從近到遠、先易后難的原則。將膽道鏡前端靠近結石，一般距離0.5～1 cm左右取石效率較高，將取石網籃通過鉗道從膽道鏡前端伸出，尖端超過結石后再打開網籃，往回拉網籃將結石套住后再收緊網籃，取出結石，如果結石難以套住可左、右、上、下調整膽道鏡前端方向，或來回抽拉網籃將結石套住。收緊網籃時不能過緊，這樣已經套住的結石容易滑脫，特別是同時套住多枚較小結石時。如果結石較大，超過膽道直徑或超過竇道直徑盡量不要進行取石。如果結石套住后，由于竇道較細不能拉出，不能強行牽拉，可能造成竇道斷裂，膽漏發生。這時可見將套住的結石推入左右肝管匯合部，或肝內膽道較寬處，松開網籃，退出結石。最后再對膽總管進行探查、取石。即使肝膽道結石不能取盡、也需將膽總管結石取盡。

鈥激光碎石：如果結石較大，或者嵌頓，可使用鈥激光碎石。鈥激光碎石應在直視下進行，鈥激光尖端需確保頂住結石才能激發，從最小功率開始，可逐步增大，可單次激發、也可連續激發，在激發過程中結石碎裂導致視野不清時，應停止碎石，通過膽道鏡進行沖洗待視野清晰后才能繼續碎石。碎石時鈥激光導絲需伸出膽道鏡前端至少1.5 cm，再進行激發，否則有可能損害膽道鏡。如果膽道狹窄，可以使用鈥激光進行切開，筆者的經驗是可以使用鈥激光切開膽道狹窄部在3 mm以內，但存在出血的風險。

如果術中發生膽道出血可使用冰生理鹽水進行沖洗膽道，或生理鹽水內加入去甲腎上腺素 （1∶10000）進行沖洗膽道，一般都可止血。如果膽道出血或反復取石、碎石導致膽道混著，視野不清，需結束手術。

術后無論結石是否取盡均需沿竇道放入T管或直的橡膠管進行膽道引流。術后通過膽道造影及B超檢查確定無膽道結石殘留后才能拔除膽道引流管，讓竇道閉合。如果仍有結石殘留，可間隔3～7 d再次進行膽道鏡手術治療。在兩次手術之間可每日使用生理鹽水500 ml滴注膽道引流管，使膽道更清潔和減輕膽道水腫。見圖1～4。

圖1 取石術前T管造影

圖2 第一次取石術后T管造影

圖3 第二次取石后結石取盡T管造影

圖4 鈥激光碎石

1.4 隨訪 膽道鏡術后1個月、3個月直到半年進行門診隨訪，了解患者有無腹痛、發熱、黃疸等癥狀，并進行B超或MRI+MRCP檢查了解膽道結石是否有復發。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件做數據分析。年齡、取石時間之間比較采用獨立樣本t檢驗，性別、肝單管結石分型及取石前手術的比較采用卡方檢驗，取石次數之間比較采用非參數檢驗，以中位數和四分位區間表示 Median（Q1，Q3），其他以均數±標準差（）表示，以 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組取石效果和取石前比較 單用膽道鏡取石組中位單次取石最長時間為（78.39±37.381）min，結石取盡率為51.6%，中位取石次數為（2.69±1.13）次，取石前需肝部分切除率為70.97%。膽道鏡聯合鈥激光碎石組中位單次取石最長時間為 （63.07±26.23）min，結石取盡率為68.1%，中位取石次數為（2.25±0.86）次，取石前需肝部分切除率為50.55%。與膽道鏡取石組相比膽道鏡聯合鈥激光碎石組單次取石最長時間減少，結石取盡率高，取石次數少，取石前所需肝切除率低，差異有統計學意義 （P＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發癥發生率和結石復發率的比較 單用膽道鏡取石組總并發癥發生率為51.61%，術后結石復發率為12.90%，膽道鏡聯合鈥激光碎石組總并發癥發生率為38.46%，結石復發率為14.29%。兩組均無再次開腹手術和死亡患者。與膽道鏡取石組相比膽道鏡聯合鈥激光碎石組并發癥發生率低，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組之間結石的復發率無統計學差異（P＞0.05）。并且，兩組均無再次開腹及死亡。見表2。

3 討論

肝膽管結石（hepatolithiasis）是指發生于肝內膽管系統的結石，不包括膽囊內脫落移動至肝內的膽管結石，也不包括由于損傷導致膽道狹窄、膽管囊腫、解剖變異等因素導致其膽汁淤積、膽道炎癥所致的肝膽管結石。它常引起嚴重的并發癥，是我國良性膽道疾病導致死亡的重要原因。其基本病理改變是膽道梗阻、膽道感染和肝實質破壞。病變的肝膽管擴張、膽管節段性狹窄、管壁增厚、膽管壁及周圍纖維組織增生合并慢性炎癥；匯管區大量炎性細胞浸潤和纖維組織增生，伴有肝實質損壞，甚至可引起病變部位的纖維化、萎縮和功能喪失。合并感染時可引起膿血癥、肝膿腫、膈下膿腫、膽管支氣管瘺及膽道出血等嚴重并發癥。2.0%～9.0%的患者可發生癌變形成肝膽管細胞癌。根據肝臟的病變程度及肝外膽管結石的情況分為2個主要類型和1個附加型。肝膽管結石的治療主要以外科手術為主，治療原則是，去除病灶，取盡結石，解除狹窄，通暢引流，防止復發。對于肝膽道結石病可根據患者實際情況選擇多種手術和非手術方法［1］。

表1 兩組取石效果比較

表2 兩組并發癥發生率和結石復發率的比較［例（%）］

對于肝膽管結石單純的手術治療，殘余結石率非常高，術后膽道鏡檢查取石存在一定局限性，對于較大結石，合并膽道狹窄等情況難將結石取出。這就需要一種技術將結石擊碎后再將結石取出［2］。目前臨床上常見的碎石技術包括超聲碎石、液電碎石、離子震波碎石及機械碎石等，但每一種技術的優缺點均需要在臨床工作中進一步探討［3］。鈥激光碎石機是一種脈沖式發生器，其工作媒介是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥。鈥激光產生的能量使光纖和結石之間的水汽化，產生微小的氣泡將能量傳至結石，使結石粉碎。鈥激光在碎石時碎石應從結石邊緣開始，“蠶食”式碎石，激光導絲直視下頂住結石的側面，進行碎石，先在結石邊緣形成一個裂隙，再將裂隙擴大。也可從結石正中開始碎石，將結石碎成幾塊，再繼續將較大結石粉碎。鈥激光在碎石時應注意以下幾點：（1）根據結石的性狀、硬度來調整功率，一般應＜1.0 J/（8～10） HZ，如果＞1.0 J 可能粉碎的結石較大，不利于粉碎；（2）雖然鈥激光的組織穿透＜0.5 mm，但是不能將導絲尖端抵住膽管壁操作，否則可能出血或損傷膽道壁；（3）碎石時激光導絲應伸出膽道鏡超過1.5 cm，否則可能損傷膽道鏡；（4）碎石時應生理鹽水持續沖洗，保持術野清晰［4］。

通過研究顯示，膽道鏡下鈥激光碎石操作方便，安全系數高，可提高結石取盡率，降低取石時間和取石次數，減少了需要肝切除患者的數量。同時由于取石時間和取石次數的降低，減少了膽道鏡取石并發癥的發生率?？杀煌扑]使用在肝膽管結石病的治療中［5-9］。